胡小偉 胡萬(wàn)生

隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）是一種生物學(xué)行為為中間性的腫瘤，常因深部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、手術(shù)不易完整切除而局部復(fù)發(fā)。纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤（FS-DFSP）有別于經(jīng)典型DFSP，有獨(dú)特的生物學(xué)行為。本文回顧分析我院收治的12例DFSP患者的臨床資料（其中包括1例FSDFSP）并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，探討其病理特征、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2017年1月-2020年4月確診的12例DFSP病例，其中1例為FS-DFSP。患者年齡23-60歲，均位年齡39歲，其中男性9例，女性3例；腫瘤位于腹部7例，頭頸部2例，肩部1例，臀部1例，上肢1例(見(jiàn)表1)。

表1 12例DFSP臨床病理資料一覽表

1.2 方法 組織標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片HE染色；免疫組化采用EnVision法，所用一抗均為福州邁新公司產(chǎn)品。所有病例均由兩位高年資醫(yī)師顯微鏡觀察，其中1例診斷意見(jiàn)有分歧的病例提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家閱片，結(jié)論與原診斷一致。

2 結(jié) 果

巨檢腫瘤直徑1～7 cm，平均3.3 cm，F(xiàn)S-DFSP病例瘤體明顯較經(jīng)典型DFSP大。腫瘤向皮膚表面隆起，均無(wú)包膜，質(zhì)地韌。診斷DFSP11例，鏡下觀察具有經(jīng)典型DFSP的組織形態(tài)學(xué)特征：腫瘤位于真皮層及皮下組織中，與被覆表皮間有一狹窄的細(xì)胞稀疏區(qū)相隔，深部呈“蜂窩狀”浸潤(rùn)至皮下脂肪組織中；腫瘤細(xì)胞呈梭形，胞漿紅染，核形態(tài)溫和，染色質(zhì)細(xì)、核分裂罕見(jiàn)，呈束狀或漩渦狀排列，局部特別是在腫瘤中心區(qū)域瘤細(xì)胞豐富，呈車(chē)輻狀排列（見(jiàn)圖1A）；診斷FS-DFSP1例，除見(jiàn)上述經(jīng)典型DFSP組織學(xué)形態(tài)外，還可見(jiàn)10%纖維肉瘤樣區(qū)域，瘤細(xì)胞密集、有異型性，核增大、核染色質(zhì)增粗、核分裂像較多，呈魚(yú)骨狀排列(見(jiàn)圖1B)。免疫組化Vimentin（見(jiàn)圖2A）、CD34強(qiáng)陽(yáng)性，S-100、Des、SMA、SD68、CK陰性；在FS-DFSP病例中FS區(qū)域CD34呈弱陽(yáng)性（見(jiàn)圖2B），ki-67增殖指數(shù)高達(dá)40%。

圖1 組織病理（HE染色）

圖2 免疫組化染色

3 討 論

DFSP好發(fā)于中青年人，多見(jiàn)于軀干、四肢、頭頸部，少見(jiàn)于會(huì)陰等其它部位。本組病例也呈現(xiàn)這一特征。初起皮膚呈無(wú)痛性硬斑樣增厚或乳頭樣突起，后逐漸增大融合為隆起于皮膚表面的不規(guī)則結(jié)節(jié)樣腫塊，部分病例因腫塊短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速而引起疼痛或皮膚潰破。復(fù)發(fā)病例腫瘤體積通常較原發(fā)病例大。FS-DFSP是DFSP的少見(jiàn)特殊類(lèi)型，由Penner首次報(bào)道于1951年，既可為原發(fā)，也可由經(jīng)典型DFSP復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)變而來(lái)。其生物學(xué)行為過(guò)去一直被認(rèn)為是中間性，但通過(guò)隨訪顯示患者局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較經(jīng)典型DFSP高得多，2020版世界衛(wèi)生組織（WHO）軟組織腫瘤分類(lèi)將其生物學(xué)行為明確定為惡性，雖然仍將其作為DFSP的一個(gè)特殊亞型進(jìn)行描述[1]。

3.1 組織病理學(xué)特征 DFSP的診斷依賴(lài)于組織病理學(xué)檢查，因其臨床表現(xiàn)及皮損特征缺乏特異性。大體形態(tài)上腫瘤位于真皮及皮下，病程起初皮膚呈硬斑樣增厚或小乳頭狀突起，后增大為單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則結(jié)節(jié)，隆起于皮膚表面，并向皮下脂肪組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可累及肌肉甚至骨組織；質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，灰白色，直徑0.5 cm-17 cm,平均5 cm，復(fù)發(fā)病例腫瘤體積常顯著增大。經(jīng)典型DFSP的組織形態(tài)學(xué)特征如前所述，Mentzel等提出的FS-DFSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]被廣泛接受，即：①具有經(jīng)典型DFSP組織學(xué)特點(diǎn)：細(xì)胞核形態(tài)溫和且一致的腫瘤細(xì)胞呈特征性“蜂窩狀”或“蕾絲樣”浸潤(rùn)皮下脂肪組織，局部特別是腫瘤中心區(qū)域瘤細(xì)胞呈單一的“車(chē)輻狀”或“席紋狀”（“storiform”）排列。②有明確的FS 成分，且FS成分≥5%。FS區(qū)域瘤細(xì)胞呈梭形，核增大、染色質(zhì)增粗、核分裂活躍，呈束狀、“魚(yú)骨樣”排列方式。③符合經(jīng)典型DFSP免疫組化表型特點(diǎn)，即vimentin、CD34呈陽(yáng)性表達(dá)。FS-DFSP的免疫組化表型特征有助于診斷和鑒別診斷[3]，vimentin在DFSP區(qū)和FS區(qū)均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，CD34在DFSP區(qū)強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，而在FS區(qū)表達(dá)明顯減弱或陰性，ki-67指數(shù)FS區(qū)明顯高于DFSP區(qū)；本組1例FS-DFSP也表現(xiàn)出這一特征。DFSP腫瘤細(xì)胞不表達(dá)desmin、S-100、SMA、CD68及CK。

3.2 分子病理學(xué)特征 分子病理學(xué)技術(shù)在腫瘤分類(lèi)、治療及預(yù)后評(píng)估方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[4]。研究顯示DFSP（包括FS-DSFP）腫瘤組織存在t(17;22)(q22;q13)染色體移位，Ⅰ型膠原α鏈基因（COL1A1)和血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGFB)融合基因[5]，為精準(zhǔn)靶向藥物治療提供了可靠的依據(jù)。

3.3 鑒別診斷 ①皮膚纖維組織細(xì)胞瘤：DFSP如取材表淺則易與皮膚纖維組織細(xì)胞瘤混淆。皮膚纖維組織細(xì)胞瘤體積常較小，直徑為1 cm左右，腫瘤切面常呈棕黃色，很少侵及皮下組織，而DFSP體積常較大，切面灰白色，向皮下組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；皮膚纖維組織細(xì)胞瘤也可有“車(chē)輻狀”或“席紋狀”結(jié)構(gòu)，但不如DFSP典型，且常含有組織細(xì)胞樣細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、杜頓巨細(xì)胞或含鐵血黃素細(xì)胞及炎性細(xì)胞，而DFSP不具有這些細(xì)胞成分，表達(dá)CD34，不表達(dá)XⅢa因子。②淺表性纖維肉瘤：DFSP與淺表性纖維肉瘤不易區(qū)分，此時(shí)應(yīng)多取材仔細(xì)尋找經(jīng)典型DFSP“席紋狀”結(jié)構(gòu)，若為復(fù)發(fā)性腫瘤，其原發(fā)腫瘤常具有經(jīng)典型DFSP形態(tài)；檢測(cè)COL1A1-PDGFB融合性基因有助于區(qū)分FSDFSP和淺表性纖維肉瘤，但有報(bào)道淺表性纖維肉瘤也有COL1A1-PDGFB融合性基因，提示可能由DFSP發(fā)展而來(lái)[6]。③未分化/未分類(lèi)肉瘤：部分類(lèi)似于以前惡性纖維組織細(xì)胞瘤的腫瘤需與本病鑒別，此類(lèi)腫瘤多位于深部軟組織內(nèi)，瘤組織內(nèi)雖偶見(jiàn)“席紋狀”結(jié)構(gòu)，但瘤細(xì)胞有明顯的多形性及異型性，核分裂活躍且可見(jiàn)病理性核分裂像同時(shí)可見(jiàn)多核瘤巨細(xì)胞、組織細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞等，易見(jiàn)出血壞死，免疫表型CD34陰性。④皮膚神經(jīng)纖維瘤，發(fā)生于皮膚的彌漫性神經(jīng)纖維瘤位于真皮層及皮下組織中，邊界不清，常沿結(jié)締組織間隔和脂肪小葉間隔擴(kuò)展性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞包繞皮膚附件組織，形態(tài)上有點(diǎn)類(lèi)似DFSP，但皮膚神經(jīng)纖維瘤無(wú)典型“席紋狀”結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)成簇的假M(fèi)eissner小體，且瘤細(xì)胞表達(dá)S-100，可與DFSP鑒別。

3.4 治療與預(yù)后 DFSP有較高的局部復(fù)發(fā)率，且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增多侵襲性增強(qiáng)。FS-DSFP有很高的局部復(fù)發(fā)率（58%～89%）且復(fù)發(fā)時(shí)間較經(jīng)典型DFSP短，Hoesly P M等[7]報(bào)導(dǎo)轉(zhuǎn)移率達(dá)18%。盡管美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布了DFSP臨床實(shí)踐指南，但沒(méi)有被公認(rèn)的針對(duì)FS-DFSP的治療方案。手術(shù)切除（包括改良Mohs顯微手術(shù)）是治療DFSP的首選方式，足夠的切除范圍（≥2 cm）、切緣陰性可降低DFSP的局部復(fù)發(fā)率[8]。輔助放射治療可降低DFSP局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，研究顯示酪氨酸激酶抑制劑imatinib的輔助療法能減少不能切除的、復(fù)發(fā)的、轉(zhuǎn)移的DFSP患者腫瘤的局部浸潤(rùn)，為治療DFSP提供了新的途徑[9]。