方建華 鄭 祺 劉道利 方 劍

腹股溝疝為外科常見病，多發(fā)病，患者由于腹壁薄弱或腹內(nèi)壓力過大，腹腔內(nèi)小腸或網(wǎng)膜、結(jié)腸等向腹腔外突出形成疝，由于多數(shù)內(nèi)容物為小腸，俗稱“小腸氣”。腹股溝疝形成的原因是腹部強(qiáng)度減低和腹壓變大[1]。腹股溝疝好發(fā)于年齡較大的人，因?yàn)槟挲g大后肌肉逐漸萎縮、腹壁越來越薄，且老年人多患有慢性疾病如慢性支氣管后咳嗽，哮喘、便秘、男性前列腺增生導(dǎo)致的尿潴留，致腹腔壓力增大，增加腹股溝疝形成，隨著全國老齡化不斷加重，腹股溝疝的患病率越來越高。目前，外科手段是治療腹股溝疝的首選[2]。腹股溝疝手術(shù)方式上，目前有張力的手術(shù)方式基本選擇性少，絕大多數(shù)為無張力修補(bǔ)術(shù)，無張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快，優(yōu)點(diǎn)非常明顯。Lichtenstein式修補(bǔ)術(shù)是一種比較常用的無張力疝修補(bǔ)術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）和經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）在腹股溝疝修補(bǔ)方面逐漸被認(rèn)可[3]。本研究旨在探討腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein式修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本醫(yī)院2019年8月-2020年3月收治的44例腹股溝疝患者的臨床資料。其中男性42例，女性2例，年齡33～79歲，平均年齡（61.8±12.5）歲。所有患者入選都符合外科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除患有其他感染、癌癥、復(fù)發(fā)疝等疾病。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為兩組。腹腔鏡組患者22例，行TEP+TAPP術(shù)式；其中男性21例，女性1例；年齡48～79歲，平均年齡（61.8±11.3）歲；平片式組患者22例，行Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)；其中男性21例，女性1例，年齡33～79歲，平均年齡（61.9±13.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 ①腹腔鏡TEP組：患者取全身麻醉。采用平臥位，腳高頭低（15°），用中線位三孔法，在臍下0.5 cm做長約1.2 cm直切口直至腹直肌前鞘，切開后用甲狀腺拉鉤分開腹直肌，暴露后鞘，置入10.5 mm一次性Trocar，充入CO2氣體、建立氣壓約14 mmHg的腹壓，用鏡頭推開腹直肌下空隙至恥骨下間隙并擴(kuò)大，在中線等比例放置二個(gè)Trocar，分離Tetzius間隙和Bogros間隙,完成后分離疝囊，待徐徐拉出疝囊后分離精索血管和輸精管，女性分離子宮圓韌帶，疝囊完全分離后止血，再放置補(bǔ)片后用膠固定，停止供CO2后拔出Trocar,縫合切口。②腹腔鏡TAPP組：患者取全身麻醉，采用側(cè)臥位，腳高頭低，在臍上取環(huán)形切口1.2 cm，打開后放置10.5 mm Trocar，進(jìn)腹后充CO2氣體，在患側(cè)腹直肌旁和下腹部中點(diǎn)放置5 mm Trocar,進(jìn)腹后在疝囊上2 cm處打開腹膜，分離Tetzius間隙和Bogros間隙，再行疝囊分離，游離疝囊后再行補(bǔ)片放置和用膠固定，止血后縫合腹膜，停CO2后拔出Trocar，再縫合切口。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后6 h恢復(fù)流質(zhì)飲食，24 h給予半流或普食，術(shù)野干凈的不建議用抗生素，有滲血的謹(jǐn)慎建議可用抗生素治療，有導(dǎo)尿管者術(shù)后第2天拔除。

1.2.2 Lichtenstein式修補(bǔ)術(shù)組 予以患者椎管內(nèi)麻醉，平臥后消毒鋪巾。在患側(cè)腹股溝疝處做切口，長5～6 cm，逐層打開后分離疝囊，結(jié)扎疝囊根部。再把精索從腹股溝管底部游離，縫合提睪肌層組織，將補(bǔ)片剪開小孔，置入精索和血管，再與周圍的組織固定，注意補(bǔ)片邊緣與周邊組織縫合，并逐層關(guān)閉切口。

1.3 隨訪 術(shù)后對(duì)患者隨訪6個(gè)月，每月隨訪1次，記錄復(fù)發(fā)患者的例數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用目前流行的SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后情況和手術(shù)情況的比較 兩組患者都手術(shù)完成順利，無意外和中轉(zhuǎn)發(fā)生。腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間均明顯低于Lichtenstein式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者所需手術(shù)時(shí)間明顯大于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)后天數(shù)、手術(shù)出血量、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率情況比較 腹腔鏡組患者發(fā)生并發(fā)癥1例（4.5%），為漿液性腫；Lichtenstein組患者發(fā)生并發(fā)癥2例（9.09%），為切口感染。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無復(fù)發(fā)情況。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

3 討 論

我國人均年齡越來越高，老齡人口比重越來越大，疝尤其腹股溝疝呈現(xiàn)越來越多的態(tài)勢。在腹股溝疝治療方面，進(jìn)步較快，從單純的疝囊高位縫合，有張力修補(bǔ)術(shù)到無張力修補(bǔ)術(shù)，再到腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，且有IPOM式、TAPP式、TEP式。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)破壞性大，不符合解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后有并發(fā)疼痛概率大，復(fù)發(fā)率高[4]。

開腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)能維持患者腹股溝區(qū)具有的生理結(jié)構(gòu)，用補(bǔ)片加固疝腹股溝管后側(cè)腹壁的強(qiáng)度，降低了腹股溝疝的復(fù)發(fā)率[5]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[6-8]。Lichtenstein式修補(bǔ)術(shù)是目前常見方式，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)清晰簡單，操作不太復(fù)雜等特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下治療腹股溝疝在術(shù)后恢復(fù)及總住院時(shí)間、術(shù)中出血量方面優(yōu)于Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

由于腹腔鏡術(shù)野小，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間早期相對(duì)較長。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯時(shí)間長于Lichtenstein組，差異統(tǒng)有計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Lichtenstein組患者慢性疼痛或麻木感發(fā)生率明顯高于腹腔鏡組。但也要根據(jù)具體情況分析后采用哪種手術(shù)方式。趙潔等研究[7]表明腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)和Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)手術(shù)能否開展和復(fù)發(fā)率的發(fā)生與手術(shù)醫(yī)生的操作和醫(yī)院醫(yī)療條件有關(guān)，故在腹腔鏡無普及地區(qū)、第三世界不發(fā)達(dá)地區(qū)及我國邊遠(yuǎn)地區(qū)，Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)仍是不錯(cuò)的常見手術(shù)方式。

術(shù)后并發(fā)癥方面表明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，這主要是由于腹腔鏡手術(shù)操作精細(xì)，對(duì)腹腔臟器干擾小。需要注意的是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也有其限制與缺點(diǎn)，具體如下：費(fèi)用高，所用材料如補(bǔ)片、固定膠比較貴；偶有罕見并發(fā)癥發(fā)生，如腹內(nèi)小腸和大腸、膀胱、損傷；無法完全取代傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，既往腹部手術(shù)者、不能全身麻醉者及有基礎(chǔ)疾病、壞死嵌頓性腹股溝疝者、有腹股溝區(qū)腹壁疾病者并不建議使用；腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)目前基層才剛剛開展，手術(shù)術(shù)式新穎，較膽囊結(jié)石來講，學(xué)習(xí)曲線較長，基礎(chǔ)例數(shù)要求多；需全身麻醉；手術(shù)時(shí)間可能較長，術(shù)者需熟悉腹膜前間隙的解剖及變異，并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下開展。尤其是在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)[9]。

總結(jié)，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝術(shù)中出血低、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但早期開展腹腔鏡都伴隨學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科中的廣泛應(yīng)用，腹股溝疝患者從中受益，這種術(shù)式會(huì)越來越普及，在臨床外科有更大更廣的空間和推廣價(jià)值。