肖 群 趙宗友 劉守山

急性腦梗死在我國約占腦卒中的69.6%～70.8%，是最常見的腦卒中[1]。隨著我國邁入老齡化社會(huì)，急性腦梗死逐年上升發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者生命健康及生活質(zhì)量。我院是國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)2018年頒發(fā)的“示范卒中防治中心”單位，現(xiàn)對我院近1年來老年急性腦梗死應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓情況做回顧性分析，評價(jià)其臨床療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年9月-2019年12月收治的98例急性腦梗死患者的資料，所有患者發(fā)病時(shí)間均在3 h內(nèi)，經(jīng)綠色通道急診行頭顱CT排除顱內(nèi)出血和明顯低密度灶。依據(jù)不同的治療方法分為兩組，溶栓治療組52例，男28例，女24例，年齡60～75歲，平均年齡（64.5±3.7）歲；發(fā)病時(shí)間（2.75±0.5）h；梗死部位：基底節(jié)、腦干及小腦分別為29例、17例及6例。常規(guī)治療組46例，男27例，女19例，年齡60～80歲，平均年齡（65.6±2.8）歲；發(fā)病時(shí)間（2.83±0.3）h；梗死部位：基底節(jié)、腦干及小腦分別為27例、16例及3例。兩組患者年齡、發(fā)病時(shí)間及患病部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①靜脈溶栓組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲，發(fā)病時(shí)間3 h內(nèi)，急診綠色通道行頭顱CT平掃檢查排除腦出血疾?。籒IHSS評分≥4分；無明顯意識障礙 ，血壓＜180/100 mmHg；患者及家屬同意靜脈溶栓治療方案，簽署溶栓相關(guān)知情同意書。②靜脈溶栓組排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血（包括腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫、腦實(shí)質(zhì)出血等；既往顱內(nèi)出血史；近3個(gè)月內(nèi)卒中史或嚴(yán)重頭顱外傷史；顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；活動(dòng)性內(nèi)臟出血；主動(dòng)脈弓夾層；近7天內(nèi)有不易通過壓迫止血的部位動(dòng)脈穿刺史；血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg；24 h內(nèi)低分子肝素治療；口服抗凝劑且INR＞1.7或PT＞15 s；血糖＜2.8 mmol/L或＞22.22 mmol/L；頭顱CT或MRI提示有大面積腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)（梗死面積＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）[2]。

1.3 方法 靜脈溶栓組患者經(jīng)由我院卒中中心綠色快速診治通道入院，完善相關(guān)檢查，告知患者及其家屬溶栓利弊、風(fēng)險(xiǎn)及不良并發(fā)癥，簽署溶栓知情同意書，予以阿替普酶0.9 mg/（kg·d）（國藥準(zhǔn)字：S20110051）最大劑量為90 mg，1 min內(nèi)靜脈推注阿替普酶10%的劑量，然后靜脈輸液泵1 h內(nèi)持續(xù)泵入余下劑量，患者溶栓期間以及24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；常規(guī)治療組予以常規(guī)治療，如拜阿司匹林、脫水劑、對癥補(bǔ)液等，同時(shí)予以控制患者糖尿病、高血壓或心房顫動(dòng)等基礎(chǔ)疾病。兩組治療療程均為14 d。比較治療前、治療后6 h、24 h、7 d及14 d兩組患者 NIHSS評分。比較治療后3個(gè)月兩組患者改良Rankin（MRS評分）。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所（NINDS）評定患者的治療效果，比較治療前與治療后6 h、24 h、7 d及14 d的NIHSS評分；評估出血并發(fā)癥；治療后3個(gè)月比較評估生活質(zhì)量與日常生活能力的改良Rankin（MRS評分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NIHSS評分比較 兩組患者治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；靜脈溶栓組患者治療后6 h、24 h、7 d及14 d后的NIHSS評分均明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（x±s，分）

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 靜脈溶栓組患者并發(fā)2例腦出血及5例牙齦出血病例。常規(guī)治療組患者無腦出血及牙齦出血病例。2例腦出血均考慮梗死后出血，出血量在15 mL以內(nèi)。癥狀均較入院前減輕。5例牙齦出血病例24 h內(nèi)自愈，無特殊處理。余未見明顯不良反應(yīng)。

2.3 兩組患者改良Rankin（MRS評分）比較 靜脈溶栓組患者治療后3個(gè)月改良Rankin（MRS評分）高于常規(guī)治療組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者改良Rankin量表（MRS評分）比較（例）

3 討 論

中國急性期缺血性腦卒中診治指南（2018年版）示急性腦梗死恢復(fù)腦血流最主要的措施是靜脈溶栓，指南中提出缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)治療時(shí)間窗的靜脈溶栓呈I級推薦及A級證據(jù)[2]。

阿替普酶靜脈溶栓可有效恢復(fù)急性腦梗死早期梗死區(qū)的血液灌注，有效降低神經(jīng)細(xì)胞損傷水平。阿替普酶溶栓機(jī)制是其對血栓處纖維蛋白的較強(qiáng)特異性選擇，通過與血栓部位的纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，轉(zhuǎn)變成促進(jìn)梗死血管再通的纖溶酶，從而改善神經(jīng)功能[3]。急性腦梗死預(yù)后療效也取決于實(shí)施溶栓治療的起始時(shí)間，相關(guān)研究顯示腦組織缺血3～6 h內(nèi)會(huì)發(fā)生明顯的“半暗帶”組織（臨床或腦部影像學(xué)檢查提示缺血低灌注腦組織范圍大、腦梗死核心?。?，6 h后其范圍縮小明顯，目前認(rèn)為阿替普酶能有效挽救發(fā)病4.5 h內(nèi)的半暗帶組織[2]，大量研究也表明急性腦梗死超早期阿替普酶靜脈溶栓可獲得滿意的臨床療效[4]。有國外學(xué)者進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn)顯示起病3 h內(nèi)的靜脈溶栓，治療后3個(gè)月患者完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)的患者明顯比安慰劑對照組患者多（P＜0.05）[5]。臨床研究顯示3 h內(nèi)靜脈溶栓患者24 h以及7 d的NIHSS評分較治療前均下降顯著，并且用藥24 h后NIHSS評分下降有效率明顯高于3～4.5 h溶栓（P＜0.05），研究認(rèn)為3 h內(nèi)溶栓可能更有助于患者短期內(nèi)神經(jīng)功能改善，分析其原因考慮為阿替普酶提高了栓子溶解能力以利于早期血管再通有關(guān)[6]。我院卒中中心具備成熟的全程綠色快速診治通道，包括急診頭顱CT檢查、化驗(yàn)室相關(guān)檢查及溶栓治療?；颊哌M(jìn)院至溶栓藥物靜脈推注時(shí)間（DNT）控制在30 min以內(nèi)是我院靜脈溶栓成功率高的必要因素。本研究結(jié)果表明，溶栓治療組患者治療后的NIHSS評分均明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05），再次佐證了既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[7]，提示阿替普酶靜脈溶栓可以有效改善老年急性腦梗死患者的神經(jīng)功能。溶栓治療組患者治療后3個(gè)月隨訪的改良Rankin量表（MRS評分）評分優(yōu)于常規(guī)治療組，神經(jīng)功能和日常生活能力均得到顯著改善，提示阿替普酶靜脈溶栓能降低致殘率效果確切，患者治療滿意度極大提高。

綜上所述，老年急性腦梗死患者使用阿替普酶靜脈溶栓的臨床療效顯著，患者神經(jīng)功能預(yù)后恢復(fù)好，致殘程度減輕，患者的生活質(zhì)量得以提高，極大地減輕了患者家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)壓力。當(dāng)然，本研究還存在一定局限性：樣本量較少、回顧性分析。期待未來大樣本、多中心以及隨機(jī)對照研究，為急性腦梗死應(yīng)用阿替普酶溶栓的療效提供更多依據(jù)。