天津市靜海區(qū)醫(yī)院普通外科一 （天津 301600）

內(nèi)容提要：目的：探討腹腔鏡下胃癌D2根治手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌的臨床效果有無(wú)差別。方法：回顧性分析2015年8月～2019年3月本院外科行胃癌D2根治術(shù)患者154例，其中腹腔鏡手術(shù)75例，開(kāi)腹手術(shù)79例。比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存率有無(wú)差別。結(jié)果：與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)較低、術(shù)中出血量較少、術(shù)后排氣時(shí)間較早、住院時(shí)間較短，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（P＜0.05）。腹腔鏡組中位隨訪時(shí)間為34.6個(gè)月，隨訪期間因胃癌死亡12例，開(kāi)腹組中位隨訪時(shí)間為36.2個(gè)月，隨訪期間死亡16例，兩組患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差別（Hazard ratio=0.87，P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹相當(dāng)。

胃癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是我國(guó)惡性腫瘤中發(fā)病率和較高的惡性腫瘤之一。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)每年死于胃癌患者約25～30萬(wàn)。胃癌以手術(shù)治療為主，腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)疼痛程度輕、患者恢復(fù)快等的優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)生和患者及患者家屬的青睞，但其遠(yuǎn)期生存率是否優(yōu)于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)仍有爭(zhēng)議[1-3]。因此，本研究回顧近年來(lái)本科室收治的胃癌患者，對(duì)比上述兩種術(shù)式的臨床療效有無(wú)差別。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年8月～2019年3月本院外科行胃癌D2根治術(shù)患者308例，資料完整且有隨訪數(shù)據(jù)的患者154例作為研究對(duì)象，其中腹腔鏡手術(shù)75例，開(kāi)腹手術(shù)79例，分別作為腹腔鏡組和開(kāi)腹組。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》；術(shù)后病例學(xué)診斷為遠(yuǎn)端胃癌；初診初治患者；原發(fā)性胃癌無(wú)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性胃癌；術(shù)前接受新輔助放化療者；術(shù)后隨訪資料不完整者。本文兩組的研究對(duì)象在選擇時(shí)基于兩組一般資料的可比性原則，盡量保持兩組患者的年齡、性別、分期等因素一致。

1.2 方法

電子腹腔鏡系統(tǒng)（日本奧林巴斯公司），型號(hào)：OTV-S190。開(kāi)腹組患者常規(guī)麻醉滿(mǎn)意后進(jìn)行腹正中切口，進(jìn)入腹腔游離胃后行腫瘤切除吻合手術(shù)。腹腔鏡組，患者常規(guī)麻醉滿(mǎn)意后，建立人工氣腹。主刀立于患者左側(cè)，第一助于右側(cè)，扶鏡手立于患者雙腿之間，常規(guī)五孔法施術(shù)。完成D2淋巴結(jié)清掃、充分游離后，于上腹正中做約6cm切口后完成吻合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

VAS疼痛評(píng)分：將疼痛分為0～10分，0分為無(wú)疼痛，10分為最嚴(yán)重疼痛。讓患者憑主觀感受評(píng)價(jià)自己所受疼痛屬于多少分，并記錄止痛泵停用時(shí)間。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量查閱患者手術(shù)記錄。查閱患者病案獲得術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料采用方差分析或t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，生存時(shí)間采用log-rank風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行比較。雙側(cè)顯著性水平P值取0.05。

2.結(jié)果

2.1 一般資料描述

154例研究對(duì)象，男91例，女63例；平均年齡（53.2±9.4）歲；根據(jù)國(guó)際TNM分型Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期分別為42例、54例、50例、8例。兩組內(nèi)各研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。兩組患者臨床特征分布大體一致。

表1.兩組患者的一般資料

2.2 VAS評(píng)分比較

術(shù)后腹腔鏡組VAS評(píng)分明顯低于開(kāi)腹組（P＜0.05），且術(shù)后止痛泵使用時(shí)間短于開(kāi)腹患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)情況比較

與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)較低（P＜0.05）、術(shù)中出血量較少（P＜0.05）、術(shù)后排氣時(shí)間較早（P＜0.05）、住院時(shí)間較短（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（表2）。

表2.兩組患者術(shù)中情況與術(shù)后情況(±s)

表2.兩組患者術(shù)中情況與術(shù)后情況(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 首次排氣時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)A組腹腔鏡 75 275±89.2 5.1±1.1 112.6±43.2 3.4±1.1 10.2±4.7 B組開(kāi)腹 79 214.4±78.1 24.6±4.7 357.2±84.9 4.8±1.7 14±6.2 t 8.12 14.73 18.43 7.59 6.86 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），具體并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)見(jiàn)表3。

表3.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(n)

圖1.兩組患者術(shù)后4個(gè)時(shí)段VAS疼痛評(píng)分比較（＊P＜0.05，＊＊P＜0.01）

2.5 術(shù)后隨訪

腹腔鏡組術(shù)后中位隨訪時(shí)間為34.6個(gè)月，隨訪期間因胃癌死亡12例，開(kāi)腹組中位隨訪時(shí)間為36.2個(gè)月，死亡16例。兩組患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Hazard ratio=0.87，P＞0.05）。

3.討論

胃癌的發(fā)病原因復(fù)雜，現(xiàn)研究結(jié)果顯示與遺傳因素、酗酒、幽門(mén)螺旋桿菌、胃潰瘍等有很大關(guān)系。手術(shù)治療是胃癌最有效的治療方法。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)已被廣泛接受，其術(shù)后患者恢復(fù)快，創(chuàng)傷小已得到認(rèn)可，但其遠(yuǎn)期胃癌復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)是否高于開(kāi)腹組仍存有爭(zhēng)議[4,5]。因此本研究針對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了回顧性研究，研究結(jié)果證實(shí)腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，與既往研究結(jié)果相似。同時(shí)本研究對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者的與開(kāi)腹組患者相比，并不增加術(shù)后胃癌死亡風(fēng)險(xiǎn)（P＞0.05），結(jié)果說(shuō)明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)遠(yuǎn)期療效并不差于開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡的探頭具有放大鏡作用，更有利于發(fā)現(xiàn)狹窄部位的病變。由于腹腔鏡視野更為開(kāi)闊，理論上淋巴結(jié)清理的更徹底。同時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能對(duì)患者免疫系統(tǒng)造成一定的影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡可以有效改善手術(shù)給患者帶來(lái)的免疫功能抑制，可以最小限度的降低手術(shù)帶來(lái)的免疫抑制作用[6]。

但腹腔鏡手術(shù)本身也存在一定的缺陷。首先，其對(duì)醫(yī)院設(shè)備要求較高，基礎(chǔ)醫(yī)院難以開(kāi)展；其次，腹腔鏡手術(shù)監(jiān)視器為2維圖像，在2維圖像上進(jìn)行三維操作需要進(jìn)行長(zhǎng)期專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，手術(shù)醫(yī)師培養(yǎng)周期較長(zhǎng)；第三，對(duì)于局部晚期患者由于腫瘤外侵犯嚴(yán)重，可能并不是適合腹腔鏡治療。因此，在看到腹腔鏡治療遠(yuǎn)端胃癌優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也應(yīng)根據(jù)患者具體實(shí)際情況選擇個(gè)體化的手術(shù)治療方案，不應(yīng)一味追求腹腔鏡治療。同時(shí)，本研究為回顧性研究，存在患者的選擇性偏倚，對(duì)研究結(jié)果可能存在一定的影響。因此，有必要在人力、物力和財(cái)力允許的條件下進(jìn)行多中心的前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究，比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)胃癌D2根治術(shù)的臨床療效，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供更為可靠的依據(jù)。