朝陽市中心醫(yī)院 （遼寧 朝陽 122000）

內(nèi)容提要：在醫(yī)療改革逐步踏入深水區(qū)的同時，政府為強化公立醫(yī)院經(jīng)濟的干預，干預方式選擇第三方購買，改革了醫(yī)療保險支付的方式，結算模式從按病種結算過度至按DRGS分值結算，表明公立醫(yī)院在不斷地控制病種的成本，控制項目的成本，引導績效考核等管理多維度的模式，以此應對必要性、科學性的支付方式，其中管理醫(yī)用的耗材存在多重作用，有利于醫(yī)院控制醫(yī)療的質量、醫(yī)療的費用、運營的成本，可見，管理醫(yī)用的耗材在現(xiàn)階段公立醫(yī)院支付的環(huán)境下意義十分關鍵。

伴隨著我國社會持續(xù)深入的老齡化進程，關于慢性疾病的發(fā)生逐漸加大，患病人群更加趨于年輕化，人口比例中中老年人相對較高，人員退休制度進一步的改革，醫(yī)療保險有關項目內(nèi)容服務的范圍，基本用藥逐步擴大在醫(yī)療保險有關內(nèi)容的范圍內(nèi)，又因該項制度的性質較為特殊，因而醫(yī)療保險即將面對基金支付曲線的高峰，目前人口繳納費用的數(shù)據(jù)比例持續(xù)下降，保險支付人群數(shù)據(jù)比例和用藥持續(xù)增加的狀態(tài)下，如何平衡，繳費人群獲得供給的力度應給予加大，二胎相關政策逐步的開放，希望人口的紅利持續(xù)傳承，經(jīng)管理健康，完成了支付關注的轉向，管理理念由最初的保大病、重病逐漸轉變?yōu)轭A防為主、資源下沉，表明政府在不斷地修改了引導政策，而就目前而言，在醫(yī)療在控制費用上療效最顯著、成熟、可行的手段即基于DRGS醫(yī)療保險的支付改革。

因離院時疾病診斷均有各自相應的數(shù)據(jù)編碼，操作關鍵的方法及其編碼的組合排列間有差異存在，將其結合各項診療期間資源的消耗，組成了護理費、藥品費、診查費、材料費等價格，市場價格政策應以國家、行政區(qū)域擬定的標準為依據(jù)，以醫(yī)療保險支付的能力為依據(jù)，對醫(yī)療服務實施購買的方法即稱為DRGS醫(yī)療保險的支付改革。對于供給醫(yī)療服務的一方來講，在收治患者給予診療服務期間，公立醫(yī)院消耗的多項資源，如設備折舊、能源、藥品、耗材、人工等，能否過在基于DRGS支付的價格中，使利潤空間足夠合理，進而維持醫(yī)院學科建設和臨床不斷的發(fā)展，此重要課題公立醫(yī)院相關管理者須謹慎應對[1]。

1.分析管理醫(yī)用耗材增長成本的背景及原因

醫(yī)療在未實行改革前，公立傳統(tǒng)醫(yī)院因財政給予的投入限制，大部分的公立醫(yī)院獲取財政投入不足，甚至低于8%的醫(yī)院自身運營成本，而財政給予的投入僅能勉強支付退休人員基本的工資，針對發(fā)展期間公立醫(yī)院必須的成本，如人員引進、病床、建設、房屋、設備等，財政支持的資金基本所處狀態(tài)屬杯水車薪，改革前，公立醫(yī)院取得資金支持主要借由藥品合理性的加成，而國家給予藥品的15%加成，醫(yī)院將其視為合理銷售的利潤，當然還包括5%～8%的耗材加成，再加上醫(yī)療各項服務項目的收費，為公立醫(yī)院提供了有效的收入，以藥、以材、以服務來養(yǎng)醫(yī)為公立醫(yī)院管理關鍵的模式。改革實行后國家提倡零藥品加成進行銷售，在收入原有版塊中藥品為收入，而在現(xiàn)有版塊中藥品則為成本，明顯將醫(yī)院自身運營原有的機構改變，醫(yī)院原將藥品管理作為獲利途徑，現(xiàn)必須向耗材管理發(fā)展，就最近幾年國內(nèi)公立醫(yī)院整體收入的結構來講，對比增長率，藥品收入較耗材收入低，即便醫(yī)療收入在百元，藥品收入依舊較耗材收入低，表明公立醫(yī)院以加大耗材收入進而平衡運營帶來的壓力。在專業(yè)人員上相較于藥品的管理，耗材管理供給的人才較低，在醫(yī)科類的高校不管是從培養(yǎng)上，還是專業(yè)上，招收醫(yī)藥類的人才，培養(yǎng)的機構和模式，都較管理醫(yī)用耗材的人才多，導致公立醫(yī)院在管理醫(yī)用耗材質量上捉襟見肘。同時不利于科學性、專業(yè)性的管理、使用、運營評估醫(yī)用的各項耗材，以致于現(xiàn)下其管理狀態(tài)得不到控制。相關耗材的費用也不斷突破支付模式下病種金額支付的設定，醫(yī)保基金的支付價格逐漸升高[2]。

2.管理醫(yī)用耗材應對的思路

伴隨著國家不斷強化控制醫(yī)療費用的力度，取替藥品加成后，耗材加成成為部分省市下一個取替對象，借助提升醫(yī)療各項服務的費用，使其運營的模式逐步得到優(yōu)化，公立醫(yī)院回到其醫(yī)療最初的核心，在其期間，國家有關政策的引導存在合理性，針對不斷擴面的DRGS付費模式，通過管理醫(yī)用的耗材，如何解決定額結算時編碼模式多種的組合？

2.1 利用議價的功能削減采購的耗材成本

醫(yī)用耗材采購各環(huán)節(jié)中議價功能最為關鍵，對于采購物品的質量、病種、數(shù)量等與臨床科室間基本無接觸，而采購和財務部多為醫(yī)療質控的部門，可綜合分析臨床首頁病案的數(shù)據(jù)、采購和申領耗材的情況、采購耗材的價格和費用等，若在開始采購議價環(huán)節(jié)前，經(jīng)信息化手段綜合對特定耗材在上年或前三年費用結構、使用的情況、數(shù)量、病區(qū)等多個涉及社保支付的價格、自付比例、價格、成本、質量等多項維度實施判斷，從社保支付的周期、自付周期、臨床安全、量價原則等多方面與供應商議價，采購結果將較為滿意，在醫(yī)用耗材目前加成固定的政策下，削減了采購各項成本，目的在于降低DRGS支付價格對應病種耗費的成本數(shù)據(jù)，病種各項支付價格獲得的利潤合理性更高[3]。

2.2 以信息化的各項手段，完善評估耗材的應用

選擇信息化各種手段，保證耗材得到的評估是動態(tài)、綜合的，該項表現(xiàn)的管理更加專業(yè)化，其展現(xiàn)方式不拘束在耗材應用相關統(tǒng)計上，同時對使用整個過程給予監(jiān)督、控制。例如，醫(yī)院采購一個支架，從其進入采購的數(shù)據(jù)平臺、入庫、錄入HERP系統(tǒng)、申領、錄入HIS系統(tǒng)、使用、患者結賬離院全部的流程，該項耗材經(jīng)過了多個載體和場所，同時信息也需要經(jīng)歷多個系統(tǒng)，在入庫前可經(jīng)供應商將醫(yī)院為醫(yī)用固定耗材擬定的編碼規(guī)則完成，以編碼區(qū)分多項管理要求，如自費或醫(yī)保、進口或國產(chǎn)等，與病種、手術結合進行編碼，可構建醫(yī)用耗材清晰完成的評估體系，與保存成本、價格、恢復功能時間、平均住院日、發(fā)生院感的幾率等多項醫(yī)療、質控、財務標準結合，并綜合予以評估，采購時不但可挖掘臨床有效數(shù)據(jù)，財務部也可根據(jù)術式和病種周期性的需求改變合理安排采購及相應的結算[4]。

2.3 以考核績效的手段，完善醫(yī)用耗材各項管理

院科核算的兩級方式現(xiàn)階段推行在公立醫(yī)院，將會成為長時間內(nèi)基本的一項管理模式，不管是科與科間院內(nèi)對比，還是科與科間院院對比，都將成為基本的對比單位數(shù)據(jù)。長期以來，運營策略在公立醫(yī)院更為注重提升收入，未給予核算成本關鍵的效果一定的重視度，基于價格加成現(xiàn)階段在國內(nèi)的政策實施，管理模式逐步更改、破除后，公立醫(yī)院服務的效益絕大多數(shù)均低于15%，相反，在控制成本上若能降低1%，運行效果獲得的改善比例將較6%大，經(jīng)開展績效考核標準，漸漸引導使用者注重耗材合理性的適宜，該項手段取得的成效十分可觀?？剖艺w運營績效的有關標準發(fā)生了轉變，將成本核算加入其中，可顯著提升臨床大部分科室運營的效益。進而經(jīng)有效控制醫(yī)用的耗材，在科學評估、合理使用、議價環(huán)節(jié)、采購價格的基礎上，科學有效地控制科室運營的成本[5]。

3.結語

由此可見，DRGS支付方式是因有效控費而興起，公立醫(yī)院在管理營運上面對的挑戰(zhàn)極大，公立醫(yī)院急需在藥品零加成實施后，收入整體結構更改的情況下，給出相應手段用于應對，以信息化數(shù)據(jù)手段給予耗材科學的管理，在大數(shù)據(jù)的前提下經(jīng)復合型方法綜合管理醫(yī)用耗材，如量價原則、議價的機制、考核績效、科學評估等，在改革DRGS支付方式的作用下，經(jīng)完善收治結構、提升運作效益，公立醫(yī)院院科兩極走向的道路發(fā)展必將呈現(xiàn)良性。