計(jì)成永 杜丹

1 深圳市光明區(qū)婦幼保健院 （廣東 深圳 518107）

2 三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院 （湖北 宜昌 443000）

內(nèi)容提要： 隨著我國(guó)泌尿外科事業(yè)的蓬勃發(fā)展，在泌尿外科中基本操作越來(lái)越多，如經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的人工腎積水、輸尿管逆行插管造影術(shù)、尿道造影術(shù)、孤立腎腎盂癌灌注化療治療及乳糜尿的治療都需要在尿道及輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管后進(jìn)行造影及灌藥操作，傳統(tǒng)的操作是用注射器針頭與輸尿管導(dǎo)管尾端連接后推造影劑及灌注藥物，因不匹配易造成造影劑、藥物的浪費(fèi)及針刺傷的發(fā)生。為避免造成浪費(fèi)及針刺傷的發(fā)生，利用靜脈輸液針自制輸尿管導(dǎo)管連接裝置并應(yīng)用于臨床，取得了顯著效果，其操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

隨著國(guó)內(nèi)外泌尿外科事業(yè)的快速發(fā)展，而泌尿系統(tǒng)有著良好的自然通道優(yōu)勢(shì)，故微創(chuàng)治療及檢查在泌尿外科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，檢查及治療后患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而輸尿管逆行插管術(shù)是一種常見(jiàn)的檢查及治療方法，是通過(guò)膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行插入適宜型號(hào)的輸尿管導(dǎo)管，以便下一步檢查及治療。因無(wú)專(zhuān)用的輸尿管導(dǎo)管連接裝置而使用注射器針頭作為連接造成造影劑、藥物外溢浪費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的針刺傷，引發(fā)不良醫(yī)療事件，尤其是初學(xué)者，不但有造影劑、藥物浪費(fèi)及針刺傷的發(fā)生，還因連接不當(dāng)出現(xiàn)氣泡，影響檢查及治療效果。為了解決這一問(wèn)題，筆者通過(guò)觀察，每次操作時(shí)需使用輸液器及生理鹽水行灌注使操作視野清晰，而棄用的靜脈輸液針剪掉針頭后的軟管可以很好地解決這一難題，現(xiàn)介紹如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2018年1月～2018年12月行輸尿管逆行插管術(shù)的患者231例，其中年齡23～78歲，平均61.5歲，其中男性患者156例，女性患者75例，因腎結(jié)石者行經(jīng)皮腎鏡術(shù)者214例，術(shù)中行逆行插管術(shù)行人工腎積水，因輸尿管狹窄行輸尿管逆行插管造影者13例，因尿道狹窄者行尿道造影者3例，因需輸尿管導(dǎo)管灌藥治療者1例。均使用自制輸尿管導(dǎo)管連接裝置行人工腎積水、造影檢查及藥物治療，均取得成功。

1.2 操作材料

一次性輸尿管導(dǎo)管1根，500mL的生理鹽水1瓶，輸液器1套（輸液器管及靜脈輸液針），丁卡因凝膠1支，無(wú)菌操作包（無(wú)菌巾、無(wú)菌腿套）或是一次性一體式無(wú)菌單，無(wú)菌剪刀，碘伏棉球，膀胱鏡或輸尿管鏡及工作站，根據(jù)需求準(zhǔn)備造影劑或治療藥物。

1.3 方法

患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，尿道內(nèi)擠入丁卡因凝膠（若行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)行全麻下置入輸尿管導(dǎo)管，再改變體位）充分潤(rùn)滑及麻醉尿道，連接膀胱鏡或輸尿管鏡（腎鏡）及光源，開(kāi)機(jī)檢查鏡子的清晰度，將生理鹽水與輸液器頭端連接后懸掛至輸液架上，輸液器尾端與連通器相接，男性患者需操作醫(yī)生左手提起陰莖，右手執(zhí)鏡并開(kāi)放連通器，直視下進(jìn)入尿道并順勢(shì)推入膀胱，進(jìn)入后先觀察膀胱有無(wú)病變，然后找到患側(cè)輸尿管口，在鏡子尾端操作孔內(nèi)置入F4或F5輸尿管導(dǎo)管，沿患側(cè)輸尿管口緩慢推入，觀察導(dǎo)管刻度一般進(jìn)入約25～28cm或根據(jù)患者身高、體重及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)調(diào)整進(jìn)入長(zhǎng)度，然后緩慢退鏡并用推管將尾端輸尿管導(dǎo)管推出鏡外，可見(jiàn)尿液由輸尿管導(dǎo)管尾端滴出，用膠布固定輸尿管導(dǎo)管與陰莖上，將棄用的靜脈輸液針用剪刀剪掉針頭后軟管與輸尿管導(dǎo)管尾端連接，一端與注射器頭端連接備用，此時(shí)自制的連接裝置兩端分別與輸尿管導(dǎo)管及注射器連接形成無(wú)縫對(duì)接?？尚腥斯つI積水、造影及藥物治療。女性患者找到尿道外口直視下進(jìn)入，后續(xù)操作同上。

1.4 注意事項(xiàng)

（1）若需雙側(cè)逆行插管時(shí)，用膀胱鏡插管時(shí)，因有兩個(gè)操作孔，插完一側(cè)無(wú)需退鏡，可再插對(duì)側(cè)；用輸尿管鏡操作時(shí)插完一側(cè)需退鏡后再次進(jìn)鏡插對(duì)側(cè)；插管后要標(biāo)記左右側(cè)，便于區(qū)分，以免混淆。

（2）若留取腎盂尿液時(shí)，應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管末端高于尿道外口，避免患者膀胱內(nèi)尿液沿導(dǎo)管流入集尿杯中，造成腎盂尿液污染，影響檢驗(yàn)效果。

（3）注入造影劑、灌藥及注水時(shí)要緩慢，以免引起腎絞痛及造影劑、化療藥物反流。

（4）逆行造影時(shí)有泛影葡胺過(guò)敏者，最好使用非離子型造影劑，如碘海醇。

2.討論

輸尿管逆行插管術(shù)是泌尿外科中最為常見(jiàn)、最為基本的操作之一，目前廣泛用于檢查及治療中，那彥群等[1]編寫(xiě)的泌尿外科學(xué)高級(jí)教程中逆行插管術(shù)的適應(yīng)癥為：①行逆行腎盂造影檢查，更好地顯示上尿路形態(tài)及病變部位；②留取腎盂尿，行尿常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌培養(yǎng)、乳糜試驗(yàn)、找抗酸桿菌等檢查；③引流上尿路尿液，一般用雙J管，在放雙J管失敗時(shí)，可將輸尿管導(dǎo)管插入，也可暫時(shí)起引流作用；④通過(guò)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注入藥物，治療乳糜尿。隨著新技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的發(fā)展，逆行插管術(shù)已不限于上述適應(yīng)癥，如逆行插管造影用于輸尿管結(jié)石的定位，便于行體外碎石治療[2]，用于孤立性腎腎盂癌軟鏡激光切除瘤體組織后的灌注化療[3]，逆行輸尿管造影輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)處理無(wú)積水腎結(jié)石的治療[4,5]，輸尿管逆行造影在診斷兒童外傷性腎盂輸尿管連接處斷裂中的應(yīng)用等[6]均取得了良好的檢查及治療效果，此外經(jīng)皮腎盂穿刺造影加逆行尿路造影診斷輸尿管梗阻[7]，可彌補(bǔ)靜脈腎盂造影和逆行尿路造影的局限性，CT血管成像聯(lián)合逆行尿路造影可診斷下腔靜脈后輸尿管[8]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。而傳統(tǒng)的連接方法為注射器針頭作為連接紐帶，一端接注射器，一端接輸尿管導(dǎo)管，此法有以下不足：①因針頭頭端較為尖銳，插入輸尿管導(dǎo)管時(shí)易造成輸尿管導(dǎo)管切割傷致輸尿管導(dǎo)管損傷出現(xiàn)生理鹽水、造影劑及治療藥物滲漏，造成浪費(fèi)；因造影劑的外漏可能造成造影失敗，需重復(fù)檢查，延長(zhǎng)了檢查時(shí)間，造成患者及醫(yī)務(wù)人員吸收不必要的X線，及造影劑的過(guò)度浪費(fèi)，最終增加了患者費(fèi)用，影響了造影效果；②因輸尿管導(dǎo)管切割傷致氣密性不佳，操作中空氣氣泡易沿輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入影響檢查及治療效果；③因輸尿管導(dǎo)管切割傷，操作中易造成醫(yī)生及患者針刺傷，而引發(fā)不良醫(yī)療事件；④注射器針頭連接后不能隨意彎曲；而本研究通過(guò)棄用的靜脈輸液針自制輸尿管導(dǎo)管連接裝置，方法如下：①將棄用未污染的靜脈輸液針用剪刀在針頭尾端與軟管連接處剪斷，將針頭移入銳器盒；②將剪斷針頭的靜脈輸液針軟管與輸尿管導(dǎo)管尾端相連接。此時(shí)自制連接裝置一端連接輸尿管導(dǎo)管，一端連接注射器，可有效避免傳統(tǒng)針頭法作為連接裝置的不足。自制的輸尿管連接裝置在輸尿管導(dǎo)管逆行插管術(shù)中的應(yīng)用，并通過(guò)231例的臨床應(yīng)用驗(yàn)證了其可靠的性能，避免了生理鹽水、造影劑及藥物的浪費(fèi)，節(jié)約了治療成本，避免了因空氣氣泡進(jìn)入及針刺傷的發(fā)生，可隨意彎曲，靈活性更佳；且制作、操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，便于推廣，即使是初學(xué)者也可很快制作及操作，臨床應(yīng)用范圍廣闊。