聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院消化內(nèi)科 （河南 開封 475003）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）應(yīng)用體外圈套器改良牽引輔助技術(shù)治療上消化道早癌和黏膜下腫瘤的臨床效果進(jìn)行探究。方法：將70例2019年7月～2020年7月在本院接受治療上消化道早癌與黏膜下腫瘤患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組、研究組各35例患者，對(duì)照組采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，研究組采用體外圈套器改良牽引輔助技術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，比較兩組患者治療效果。結(jié)果：研究組與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、黏膜下補(bǔ)充注射量、一次完整切除率對(duì)比有差異（P＜0.05）。結(jié)論：上消化道早癌與黏膜下腫瘤，應(yīng)用體外圈套器改良牽引輔助技術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，可提高一次完整切除率。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道早期腫瘤中被廣泛應(yīng)用，對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)早期腫瘤患者應(yīng)用該治療方法的效果較理想[1]。但內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)易受患者病變位置、病灶性質(zhì)、病灶大小影響，操作難度較大，不利于手術(shù)順利進(jìn)行。為了確保術(shù)中視野清晰，提高手術(shù)治療效果，臨床將牽引法應(yīng)用到內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中，圈套器牽引法可對(duì)方向進(jìn)行轉(zhuǎn)換，在上消化道早癌與黏膜下腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)輔助治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值[2]。本研究選取70例在本院接受治療上消化道早癌與黏膜下腫瘤患者為本次研究對(duì)象，對(duì)體外圈套器改良牽引輔助技術(shù)在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）中應(yīng)用效果進(jìn)行探究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將2019年7月～2020年7月作為本次研究時(shí)間范圍，將70例在本院進(jìn)行治療的上消化道早癌與黏膜下腫瘤患者作為本次研究對(duì)象，選取隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為研究組35例，對(duì)照組35例，研究組男性患者18例，女性患者17例，食管胃早癌15例，黏膜下腫瘤20例。對(duì)照組男性患者19例，女性患者16例，食管胃早癌17例，黏膜下腫瘤18例。研究組患者性別、年齡等基礎(chǔ)資料與對(duì)照組無(wú)差異（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，具體治療方法如下：醫(yī)務(wù)人員在病灶邊緣3mm處利用Dual刀進(jìn)行標(biāo)記，每隔2mm標(biāo)記1點(diǎn)，將1mL亞甲藍(lán)+1mL腎上腺素+100mL生理鹽水在標(biāo)記點(diǎn)外進(jìn)行黏膜下注射，每標(biāo)記點(diǎn)注射2mL，利用Dual刀在標(biāo)記點(diǎn)3mm處切開黏膜，對(duì)病灶黏膜下層進(jìn)行剝離，若為黏膜下腫瘤，利用IT刀將暴露瘤體剝離。

研究組實(shí)施體外圈套器改良牽引輔助技術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，具體治療方法如下：在黏膜層剝離過程中出現(xiàn)視野暴露困難時(shí)，可對(duì)其進(jìn)行牽引，將軟夾置入活檢通道，將套圈器在鏡身外推送，將電圈掛在組織夾兩臂中間，縮小電圈，組織夾關(guān)閉，并將其退至透明帽內(nèi)，在直視下將圈套器進(jìn)鏡，同時(shí)將組織夾釋放，在病變黏膜層固定電圈。操作者通過推拉外圈套器套管，對(duì)牽引方向進(jìn)行轉(zhuǎn)換，暴露手術(shù)視野，對(duì)瘤體進(jìn)行剝離。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄研究組與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量及一次完整切除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0計(jì)算研究組與對(duì)照組上消化道早癌和黏膜下腫瘤患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n(%)]表示，P＜0.05為兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比研究組與對(duì)照組患者手術(shù)指標(biāo)

研究組35例患者手術(shù)時(shí)間（47.62±10.37）min、術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量（20.12±3.88）mL，對(duì)照組35例患者手術(shù)時(shí)間（71.59±25.42）min、術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量（51.23±8.61）mL，研究組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量低于對(duì)照組，t=5.1653、19.4887，P＜0.05，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 對(duì)比研究組與對(duì)照組患者一次完整切除率

研究組35例患者中一次完整切除35例，占比100.00%，對(duì)照組35例患者中一次完整切除29例，占比82.85%，研究組患者一次完整切除率比對(duì)照組高，χ2=6.5625，P＜0.05，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

良好手術(shù)視野是確保內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療黏膜層腫瘤病灶安全首要前提，可以降低術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，牽引技術(shù)可為手術(shù)提供良好視野，可使醫(yī)生對(duì)病灶進(jìn)行安全剝離與切割[3]。

3.1 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)輔助牽引技術(shù)

隨著牽引技術(shù)逐漸成熟，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用到內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中，在外科手術(shù)中牽引方面與力度可進(jìn)行轉(zhuǎn)換。雙通道內(nèi)鏡、雙內(nèi)鏡聯(lián)合、體外輔助牽引技術(shù)等是臨床常見牽引方法。體外線牽引技術(shù)操作較方便，并且材料較簡(jiǎn)單，在臨床被廣泛應(yīng)用，但該牽引技術(shù)方向較單一，無(wú)法推，在力度過大時(shí)會(huì)導(dǎo)致鈦夾脫落的現(xiàn)象出現(xiàn)，同時(shí)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致病灶組織缺失[4]。圈套器牽引可以彌補(bǔ)方向單一缺陷，圈套器牽引技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用效果較顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效果。

3.2 傳統(tǒng)圈套器牽引方法

傳統(tǒng)圈套器牽引，無(wú)法將圈套器在內(nèi)鏡直視下送入，同時(shí)會(huì)增加境外圈直徑。傳統(tǒng)圈套器透明帽外較為粗糙，從而增加咽部損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外傳統(tǒng)圈套器在進(jìn)入患者體內(nèi)后，將其送至病變部位較困難，特別是倒鏡操作部位。傳統(tǒng)圈套器牽拉方式較單一，需在剝離一部病灶上對(duì)圈套器圈套牽引，并且在組織剝離足夠多的情況下才可穩(wěn)定圈套，在脫離圈套時(shí)可能會(huì)對(duì)病灶組織造成損傷[5]。鈦夾鉗夾病變黏膜，推到需牽引位置，對(duì)圈套器固定牽引方向收緊后，釋放鈦夾，需專人在牽拉過程中對(duì)圈套器進(jìn)行收緊，傳統(tǒng)圈套器對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)患者實(shí)用性不強(qiáng)，同時(shí)還會(huì)存在套圈脫落風(fēng)險(xiǎn)，從而增加手術(shù)時(shí)間。

3.3 改良圈套器牽引方法

改良圈套器組織夾可在活檢鉗通道進(jìn)行反開閉，可在直視下將其送入人體，從而提高操作安全，降低對(duì)黏膜造成損傷。圈套器是由組織夾鉗夾固定送入病灶，在倒鏡中操作較容易，在組織夾鉗夾套圈器同時(shí)，對(duì)病灶組織黏膜進(jìn)行鉗夾，可降低圈套器脫落風(fēng)險(xiǎn)。此外科壓線法對(duì)其進(jìn)行輔助牽拉，無(wú)需專人在牽拉過程中對(duì)圈套器進(jìn)行收。改良圈套器可進(jìn)行推拉，可對(duì)牽引方向進(jìn)行改變。在對(duì)固有肌層腫瘤進(jìn)行全切時(shí)，圈套器無(wú)需更換雙腔鏡，可降低腫瘤掉入腹腔發(fā)生率。

綜上所述，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）中應(yīng)用體外圈套器改良牽引輔助技術(shù)治療上消化道早癌和黏膜下腫瘤效果較顯著。