天津市北辰醫(yī)院 （天津 300400）

內(nèi)容提要： 由于感染性休克患者外周循環(huán)出現(xiàn)障礙，且組織灌注不足，早期進行液體復蘇可增加患者的心輸出量和心臟前負荷，改善機體組織灌注，增加機體氧供。監(jiān)測血流動力學有助于了解感染性休克患者的外周血管阻力、評估容量狀態(tài)和容量反應性、指導液體復蘇及預測預后。脈搏指示連續(xù)性心排量監(jiān)測儀是一項綜合經(jīng)肺溫度熱稀釋與動脈脈搏輪廓分析的新技術(shù)，該監(jiān)測技術(shù)具有微創(chuàng)性、操作簡單及數(shù)據(jù)可靠等優(yōu)勢，其能夠準確、可靠的反映出感染性休克患者的容量狀態(tài)，從而實施有效的液體管理，以改善感染性休克患者的氧合和縮短患者機械通氣時間，并降低患者的病死率。

感染性休克是一種常見的急危重綜合征，該病具有較高的發(fā)病率和病死率，且病情發(fā)展較迅速，患者一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭，會增加疾病的治療難度。液體管理能夠改善患者的預后，但由于患者的血管通透性發(fā)生變化，很難確定液體復蘇的終點，因此監(jiān)測血流動力學指標成為指導感染性休克患者容量復蘇的關(guān)鍵。連續(xù)性心排量監(jiān)測技術(shù)能夠監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學，其具有微創(chuàng)性、低危險、操作簡單、測定準確、損傷小及實時監(jiān)測等優(yōu)勢，目前廣泛用于臨床血流動力學的監(jiān)測中。與傳統(tǒng)的容量監(jiān)測指標比較，連續(xù)性心排量監(jiān)測的容量性指標能夠更準確地反映出感染性休克患者的容量狀態(tài)[1]。鑒于此，本文對連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀在感染性休克液體復蘇研究進展進行綜述。

1.連續(xù)性心排量監(jiān)測儀的概述

1.1 連續(xù)性心排量監(jiān)測儀的工作原理

脈搏指示連續(xù)性心排量監(jiān)測儀是新一代的容量監(jiān)測儀，該監(jiān)測技術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小及準確性高等特點，在感染性休克患者身上留置一根深靜脈置管與脈搏指示連續(xù)性心排量監(jiān)測儀導管后，即可連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測患者的血流動力學指標。連續(xù)性心排量監(jiān)測儀將經(jīng)肺溫度稀釋心排出量監(jiān)測和脈波輪廓連續(xù)心排出量監(jiān)測進行綜合，實時監(jiān)測患者的心排出量[2]。連續(xù)性心排量監(jiān)測能夠準確獲取患者的每搏輸出量、每搏輸出量變異度和脈壓變異率等指標，通過監(jiān)測每搏輸出量、每搏輸出量變異度和脈壓變異率指標有助于判斷感染性休克患者的容量反應性。

經(jīng)肺溫度稀釋心排出量監(jiān)測法利用脈搏輪廓分析法對連續(xù)性心輸出量值進行測量，通過經(jīng)肺溫度熱稀釋法監(jiān)測法獲得患者的心排血量、全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積、心功能指數(shù)、全心射血分數(shù)、血管外肺水和肺血管通透性指數(shù)等指標。脈波輪廓連續(xù)心排出量監(jiān)測利用動脈壓力波形來計算受試者的心搏量，所獲的心搏量與主動脈壓力曲線的收縮面積呈正相關(guān)，對于壓力依賴于順應性及系統(tǒng)阻力時，需對壓力、心率、年齡等因素進行校正后應用。采取連續(xù)心排量監(jiān)測對感染性休克患者的容量狀態(tài)、心肌收縮力、外周血管阻力、及血管外肺水等指標進行連續(xù)性監(jiān)測，能夠更及時和準確地指導患者進行液體復蘇。

1.2 連續(xù)性心排量監(jiān)測儀的容量指標的優(yōu)越性

目前，連續(xù)性心排量監(jiān)測技術(shù)廣泛應用在重癥患者的血流動力學監(jiān)測中，其中容量性指標包括肺血管容量、血管外肺水和全心舒張末期容積，與心臟充盈量具有一定的關(guān)系，不會受到呼吸運動和心肌順應性的影響，與中心靜脈壓和肺動脈嵌頓壓比較，能夠更好地監(jiān)測患者的心臟前負荷指標，更加準確、動態(tài)、及時地反映出患者的前負荷狀態(tài)，且滿足目標導向治療的快速達標要求，有助于感染性休克患者的液體復蘇治療。將全心舒張末期容積指數(shù)＜680mL/m2、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)＜850mL/m2、每搏量變異＞10%和血乳酸＞4mmol/L時作為感染性休克患者進行液體復蘇治療的指征。

2.感染性休克液體復蘇

感染性休克是一種常見的急危重綜合征，一旦發(fā)病后患者會出現(xiàn)外周循環(huán)障礙及組織灌注不足，早期進行液體復蘇治療尤為重要。液體復蘇治療能夠增加感染性休克患者的心輸出量和心臟前負荷，有效改善患者的組織灌注情況，并增加氧供。目前，早期集束化治療和早期目標性液體復蘇治療能夠有效地提高了感染性休克患者的液體復蘇成功率，降低其死亡率。但由于感染性休克患者的血管通透性出現(xiàn)變化，無法準確預測液體復蘇的終點[3]。當感染性休克患者的機體容量充足時，能夠改善患者的休克狀態(tài)，使機體第三間隙和組織中的水向血管內(nèi)進行滲透，大量的液體復蘇易增加急性心衰、急性肺水腫的發(fā)生率，因此準確監(jiān)測患者的血流動力學指標有助于正確指導感染性休克患者進行容量復蘇。

3.連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀在感染性休克液體復蘇治療中的研究進展

早期液體復蘇是感染性休克患者治療成功的關(guān)鍵步驟，隨著脈搏指數(shù)連續(xù)性心輸出量監(jiān)測手段的廣泛應用，監(jiān)測胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、每搏輸出量變異率（SVV）和血管外肺水指數(shù)（EVLW）有助于指導感染性休克患者液體復蘇治療。連續(xù)性排血量監(jiān)測技術(shù)綜合了經(jīng)肺熱稀釋法與脈搏波型輪廓分析法，無需在患者體內(nèi)置入動脈導管就能進行相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測，還可對早期目標導向治療所需的血流動力學進行監(jiān)測與管理。

3.1 連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀對容量反應性的判斷

在感染性休克患者液體復蘇治療中，判斷其容量狀態(tài)和容量反應性是必須步驟。容量反應性能夠反映出前負荷儲備和擴容后的效果，反映出患者的前負荷和心功能，在進行擴容治療后，患者的心排出量及每搏輸出量與擴容前比較增加了10%～15%時，可提示患者的容量反應性較好。容量反應性的判斷指標主要有：心排出量、每搏輸出量、心臟指數(shù)等，以上指標均能夠通過連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀獲得。研究中發(fā)現(xiàn)，采用連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學，并監(jiān)測患者的呼氣末二氧化碳分壓，能夠預測感染性體克機械通氣患者的容量反應性。以上實驗數(shù)據(jù)說明，被動抬腿試驗后的呼氣末二氧化碳分壓變化情況能夠?qū)Ω腥拘菘藱C械通氣患者的容量反應性進行預測。

3.2 連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀對液體復蘇的指導

早期良好的液體復蘇有助于改善感染性休克所致的組織低灌注，監(jiān)測容量性指標有助于進行液體復蘇治療，其中全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）等容量指標在指導感染性休克患者容量管理中具有優(yōu)勢。全心舒張末期容積指數(shù)在進行容量判斷中不會受到患者呼吸及心臟功能的影響。研究表明，全心舒張末期容積指數(shù)能夠全面、精確的指導感染性休克患者進行容量管理，避免出現(xiàn)盲目復蘇現(xiàn)象，以縮短患者的機械通氣持續(xù)時間及住院時間[4]。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)與中心靜脈壓比較更能反映出感染性休克患者的容量狀態(tài)。高洪媛等[5]對感染性休克患者進行連續(xù)性心排血量監(jiān)測，與全心舒張末期容積指數(shù)指導的液體復蘇和中心靜脈壓指導的液體復蘇進行比較，結(jié)果表明采用全心舒張末期容積指數(shù)指導患者進行液體復蘇的輸注采用更少的液體就能夠達到較好的氧合，并降低心力衰竭的發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間與住院時間。

3.3 連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀對限制性液體管理的指導

在感染性休克患者的液體管理中，以胸腔內(nèi)血容量指數(shù)作為心臟前負荷的容量指標與以血管外肺水指數(shù)作為肺水指標對液體復蘇指導具有重要的意義。在感染性休克的早期監(jiān)測胸腔內(nèi)血容量指數(shù)和血管外肺水指數(shù)，有助于及時了解感染性休克患者的血容量和血管外肺水狀況，采取恰當?shù)难a液速度和補液量能夠保證給予患者充足的血容量，還能夠避免由于補液過多或過快導致的急性肺水腫或充血性的心力衰竭等。在液體復蘇治療的后期，實施限制性液體管理能夠保持感染性休克患者的液體負平衡，有利于減輕患者的肺水腫狀態(tài)，改善機體氧合，改善患者預后。童洪杰等研究發(fā)現(xiàn)[6]，在感染性休克患者撤離呼吸機的過程中，監(jiān)測其胸腔內(nèi)血容量指數(shù)和血管外肺水指數(shù)，并采取限制性液體管理能夠明顯增加感染性休克患者呼吸機的脫機成功率。因此，通過連續(xù)性心排量監(jiān)測儀監(jiān)測感染性休克患者的容量性指標有助于實施限制性液體管理，使感染性休克患者從中獲益。

4.小結(jié)

感染性休克是一種微循環(huán)障礙類疾病，該病的病死率極高，一旦發(fā)病后會導致機體組織出現(xiàn)缺氧、代謝紊亂等，嚴重時還會并發(fā)多器官功能衰竭，在患者急性期進行液體復蘇治療有助于改善缺血缺氧狀態(tài)，進入高動力狀態(tài)，促使低排高阻向高排低阻進行轉(zhuǎn)換，因此液體復蘇在感染性休克患者的治療中具有重要意義。監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學有助于判斷患者的容量反應性，以指導患者進行液體復蘇治療。目前，脈搏指示持續(xù)性心排出量監(jiān)測技術(shù)在參與評估感染性休克患者的容量反應性和液體復蘇指導中具有重要的作用。

連續(xù)性心排量監(jiān)測技術(shù)能夠準確、全面、及時的監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學指標，與傳統(tǒng)容量監(jiān)測指標比較，連續(xù)性心排量監(jiān)測技術(shù)中的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)和血管外肺水指數(shù)等容量性指標能夠更加準確和可靠的反映感染性休克患者的容量狀態(tài)，有助于實施精確的液體管理，改善患者氧合，降低患者病死率，在感染性休克患者的液體復蘇治療具有臨床指導意義。