劉長志 江西省吉安市吉水縣人民醫(yī)院 （江西 吉安 331600）

內(nèi)容提要： 目的：分析髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的對比。方法：選擇2019年1月～2020年1月本院脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者共46例，數(shù)字表隨機(jī)分2組，每組23例，對照組的患者給予鋼板內(nèi)固定治療，觀察組給予髓內(nèi)釘固定治療。比較治療效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時長、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折愈合時間和對照組無顯著差異，P＞0.05。觀察組術(shù)中平均出血低于對照組，P＜0.05。觀察組治療后患者關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率和對照組無顯著差異，P＞0.05。觀察組并發(fā)癥率低于對照組，P＜0.05。結(jié)論：髓內(nèi)釘固定與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的效果相似，均可改善關(guān)節(jié)功能，但其中鋼板內(nèi)固定的損傷較大，患者出血較多，并發(fā)癥較多。

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是骨科常見骨折之一。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折損傷嚴(yán)重，治療方法多種多樣。因非手術(shù)治療效果不佳，易造成骨折復(fù)位丟失、畸形愈合等不良反應(yīng)。所以，選擇安全、有效的手術(shù)方案是近年來的主要研究方向。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，通常損傷較重，選擇合理、科學(xué)的治療方法是必要的?；颊呖杀苊鈬?yán)重并發(fā)癥，同時可迅速恢復(fù)神經(jīng)功能[1]。臨床治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折有多種方法，包括保守治療、內(nèi)固定及外固定。常用的手術(shù)固定方法有普通髓內(nèi)釘和鋼板固定。本研究分析了髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的對比，詳述如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2020年1月本院脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者共46例，數(shù)字表隨機(jī)分2組每組23例。其中，對照組男13例，女10例，年齡21～68歲，平均（23.12±2.66）歲。骨折類型上，開放性骨折為12例，閉合性骨折為11例；左側(cè)骨折為13例，右側(cè)骨折為10例。觀察組男14例，女9例，年齡21～67歲，平均（23.26±2.55）歲。骨折類型上，開放性骨折為12例，閉合性骨折為11例；左側(cè)骨折為13例，右側(cè)骨折為10例。兩組資料無顯著差異。

1.2 方法

對照組的患者給予鋼板內(nèi)固定治療，以連續(xù)硬膜外麻醉為主，對內(nèi)踝進(jìn)行手術(shù)切口，切口深至筋膜處，再設(shè)置隱蔽通道。采用適當(dāng)尺寸和形狀的鋼板內(nèi)固定材料放置于皮下隧道，在鋼板推進(jìn)時注意防止患者拉傷腿。接下來，將鋼板的所有開口近端取下，進(jìn)行牽引減壓，然后用螺釘固定。

觀察組給予髓內(nèi)釘固定治療。應(yīng)用髓內(nèi)釘治療術(shù)中主要采用硬膜外連續(xù)麻醉，仰臥位，屈髖和屈膝。全部小孔都取自膝關(guān)節(jié)中部髓腔附近，待脛骨前緣斜面完全暴露后，手工鉆擴(kuò)髓腔。髓內(nèi)釘內(nèi)嵌于髓內(nèi)釘中，以C型臂式X射線透視器將骨折部分復(fù)位牢固。手術(shù)后，兩組患者均采用棉布包扎、抗生素抗感染治療，并根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行功能鍛煉。按月隨訪，影像學(xué)檢查及臨床檢查，直至患者骨折愈合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時長、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折愈合時間、術(shù)中平均出血、治療前后患者關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥率。

愈合標(biāo)準(zhǔn)，無局部壓痛或縱向敲擊痛，無局部活動異常，X射線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂，經(jīng)骨折線外固定可解除上肢負(fù)重。經(jīng)臨床觀察，骨折未見明顯變形。優(yōu)：顯示骨折愈合、無畸形，X射線片顯示對位良好、功能活動正常；良：顯示脛骨骨折愈合、骨折術(shù)后骨折部位輕微移位或輕微隆起、功能活動正常；差：顯示骨折愈合、骨不連、變形明顯、功能活動受限[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

在SPSS21.0軟件中，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時長、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折愈合時間、術(shù)中平均出血比較

觀察組手術(shù)時長、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折愈合時間和對照組無顯著差異[（156.25±11.13），（156.21±11.21）min；（13.21±2.21），（13.25±2.34）d，P＞0.05]。。觀察組術(shù)中平均出血低于對照組[（216.56±11.41），（549.12±22.91）mL，P＜0.05]。

2.2 治療前后關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前二組患者關(guān)節(jié)功能評分比較，P＞0.05，對照組是（54.23±2.67）分，觀察組是（54.13±2.56）分，治療后觀察組治療后患者關(guān)節(jié)功能評分和對照組無顯著差異[（88.16±3.25），（88.21±3.45）分，P＞0.05]。

2.3 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（100.00%）和對照組（100.00%）無顯著差異，P＞0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥率比較

觀察組無出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有7例出現(xiàn)神經(jīng)損傷。觀察組并發(fā)癥率低于對照組，P＜0.05。

3.討論

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是骨科的常見疾病。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折自身的解剖特征決定了它是創(chuàng)傷骨科的研究重點[3,4]。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折常由側(cè)向力，軸向力和旋轉(zhuǎn)力所致。由于是在人體的干骺端，因此容易發(fā)生骨折。應(yīng)用非手術(shù)療法，需臥床時間長，護(hù)理困難，傷后并發(fā)癥發(fā)生率高，骨折愈合效果差。與之相比，手術(shù)治療具有恢復(fù)快、復(fù)位滿意、并發(fā)癥少等特點。治療可使患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率，改善患者預(yù)后。閉式微創(chuàng)手術(shù)操作簡單，切口小，感染率低，創(chuàng)傷小[5]。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定總的優(yōu)點包括：①有利于控制患者骨折部位的軸力線。預(yù)防康復(fù)過程中骨折旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生，能有效地降低骨折危險。②它可降低骨膜血液循環(huán)的破壞范圍和程度，并可保留血腫中的一系列成骨生長因子，而擴(kuò)髓時所產(chǎn)生的骨屑具有自體植骨的作用。所以盡快促進(jìn)骨折愈合是有好處的。髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療應(yīng)采用彈性固定和中心固定，避免應(yīng)力遮擋，以減少再骨折的發(fā)生，固定更穩(wěn)定，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，重新獲得正常的承載能力。

但是，髓內(nèi)釘與鋼板固定相比，有許多不足之處，如髓腔直徑過大，嚴(yán)重限制臨床應(yīng)用，旋轉(zhuǎn)控制能力差，擴(kuò)髓可使骨髓成分滲入血液等，這會導(dǎo)致脂肪栓塞等。鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于：①人體脛骨軟組織較薄，與鋼板弧度相匹配，操作相對簡單。②可以從不同角度鉆取鋼板和螺釘，更加安全。③患者腿部依靠鋼板，穩(wěn)定性強(qiáng)。因為脛骨屬于特殊的腿部內(nèi)側(cè)骨結(jié)構(gòu)，缺乏對皮下組織和肌肉組織的強(qiáng)有力的保護(hù)，所以當(dāng)受到外力的強(qiáng)烈沖擊或運(yùn)動時，容易導(dǎo)致骨折。

總的來說，兩種固定方式各有優(yōu)勢。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折以開放性骨折為主，無論采取哪種方式，容易在術(shù)后發(fā)生感染，應(yīng)做好抗感染防治，合理使用抗生素。

綜上所述，髓內(nèi)釘固定與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的效果相似，均可改善關(guān)節(jié)功能，但其中鋼板內(nèi)固定的損傷較大，患者出血較多，并發(fā)癥較多。