賈源 周憶頻 天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 300170）

內(nèi)容提要： 重型顱腦損傷在神經(jīng)外科疾病中較常見，是由于暴力直接或間接作用于頭部而導致顱腦組織受損的疾病，具有較高的致殘率及致死率。該病病情嚴重，治療難度較大，需得到及時有效的治療，若延誤治療則會直接危及生命安全。近些年科技的進步促使醫(yī)療技術也在不斷發(fā)展，目前神經(jīng)內(nèi)科疾病治療中應用多種腦監(jiān)測設備，在一定程度上能提高患者的治療效果。臨床中的腦監(jiān)測設備主要有顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、腦組織氧監(jiān)測儀、移動CT、腦血流超聲儀、腦組織微透析儀等，文章重點對重癥顱腦損傷患者應用腦監(jiān)測設備的價值進行研究，以期為患者的治療提供有力依據(jù)。

受傷昏迷6h以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷，其大多是由暴力因素所致。近幾年隨著交通及建筑業(yè)的發(fā)展，重型顱腦損傷患者的數(shù)量明顯增長。盡管醫(yī)療技術水平在不斷進步，患者的生存率有較大的提高，但其仍然具有較高的致殘率及致死率，會對患者的生命安全造成嚴重威脅?；颊呤軅髸霈F(xiàn)意識障礙、頭痛、惡心等表現(xiàn)，其需要及時治療以挽救患者生命。該病治療難度較大，其預后與多方面因素相關，從急診室到術后管理，每一步都很重要，治療過程中應評估其各系統(tǒng)，了解患者的整體情況，結(jié)合評估后的結(jié)果調(diào)整治療方案以維持其生命體征。治療期間腦監(jiān)測設備對患者的治療有重要作用，臨床常見的有顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、腦組織氧監(jiān)測儀、移動CT等，其不僅能為醫(yī)生提供有力依據(jù)還能較好地提高患者的治療效果[1]。本文簡述腦監(jiān)測設備在重型顱腦損傷患者中的應用，內(nèi)容如下。

1.顱內(nèi)壓監(jiān)測儀

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科中的一種常見病，會因顱腦病理改變而使患者的顱內(nèi)壓升高，加重病情的同時也會危及患者的生命安全，據(jù)有關數(shù)據(jù)顯示其死殘率占比為20%，并且重型顱腦損傷患者的數(shù)量在不斷增長，這一定程度上也會增加患者的致殘率及致死率，所以及時給予患者有效的治療對其預后非常關鍵，而其核心在于顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測可分為兩類，即無創(chuàng)監(jiān)測和有創(chuàng)監(jiān)測，其中無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測主要是對顱內(nèi)壓變化引起的間接表現(xiàn)進行監(jiān)測，包括有腦血流、神經(jīng)元電活動等的變化，可以通過神經(jīng)電生理監(jiān)測、腦血流監(jiān)測、腦代謝監(jiān)測等實現(xiàn)監(jiān)測的目標，其雖能進行監(jiān)測但是對于顱內(nèi)壓的可靠性并不能明確還需進行討論，該種監(jiān)測方法雖然無創(chuàng)，但易受眼底病變、腦血管擴張、腦血管痙攣、視力障礙等因素的影響而影響顱內(nèi)壓監(jiān)測的結(jié)果，因此應選擇一種更加理想的監(jiān)測手段。有創(chuàng)顱內(nèi)監(jiān)測自開始使用就廣泛應用于臨床中，其被寫入專家共識中，當前顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標準就是有創(chuàng)腦室內(nèi)置管行顱內(nèi)壓監(jiān)測。田磊等[2]研究顯示有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷患者中可準確地指導醫(yī)生對患者進行治療，且能引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓的同時減輕溢出血液對腦組織產(chǎn)生的刺激，改善患者腦血管痙攣的情況進而降低腦積水的發(fā)生，在一定程度上能縮短患者在ICU的監(jiān)護時間，有利于改善其預后恢復。但也有研究表明顱內(nèi)壓監(jiān)測不僅不能降低患者的病死率還會增加其并發(fā)癥的發(fā)生，其原因可能與時間和操作不當有關?？偟膩碚f當前有多項研究都比較支持重型顱腦損傷患者治療中應用顱內(nèi)壓監(jiān)測，其不僅指導治療還能對患者的預后效果進行評估，所以對于重型顱腦損傷患者來說若其均能滿足顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應癥就可以進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，但在實際監(jiān)測過程中應嚴格按照相關規(guī)定規(guī)范操作且要注意顱內(nèi)壓監(jiān)測的時間，避免患者因其而引發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2.腦組織氧監(jiān)測儀

腦組織氧監(jiān)測儀可應用于多種手術中，如神經(jīng)重癥、心臟大血管手術、單肺通氣手術、兒科手術等，具有多種優(yōu)勢，即無創(chuàng)、攜帶方便、床旁監(jiān)測等，其原理為通過探測器光源發(fā)射裝置發(fā)出近紅外光源，近處光源的裝置會接收到穿過頭皮及顱骨的信號，而遠處光源裝置會接收到穿過顱骨、頭皮及腦組織的信號，相減就會得到腦組織氧含量，操作時只需要將探測器貼于前額兩側(cè)就能監(jiān)測患者的腦組織血氧飽和度?；颊吣X損傷后在多種因素影響下會引起腦部繼發(fā)性損傷，造成這一原因的是腦缺血缺氧，據(jù)有關資料顯示顱腦損傷后早期患者低氧血癥的發(fā)生率在48%～72%，有37%患者腦缺氧發(fā)生于創(chuàng)傷后的第1天，第2～4天的發(fā)生率為17%、13%、16%?；颊叩脱跹Y發(fā)生的時間及程度主要與腦損傷的嚴重性有關，腦損傷昏迷時間較長的患者PaO2與昏迷時間短或無昏迷患者對比較低，其PaO2的變化情況會直接對患者的預后造成影響。缺氧會對人體造成較大危害，比CO2潴留更加嚴重，危害程度與多種因素有關，如缺氧程度、速度及時間等，腦耗氧量約為3μL/（g·min），長時間停止供氧會對腦組織造成不可逆損傷，當頸內(nèi)靜脈血氧分壓低于2.67kPa患者就會進入昏迷[4]。有研究顯示，腦血織血氧飽和度越低患者的神經(jīng)功能損傷會越嚴重，甚至還會導致死亡。對患者的腦組織血氧飽和度進行監(jiān)測可以較好地鑒別患者的疾病類型，如顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)出血性疾病、顱內(nèi)缺血性疾病等，其有一定的作用但是也存在缺點，患者高齡、出汗增加、血乳酸、皮膚色素量、藥物、局部灌注障礙等都會影響監(jiān)測結(jié)果，盡管其容易受到多因素影響，但是其也有一定的優(yōu)勢，若重型顱腦損傷患者不適于其他監(jiān)測手段也可以選擇該種儀器。

3.移動CT

腦CT是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦損傷患者的最為常用的影像學檢查方法，通過檢查能更全面的了解患者的顱內(nèi)病情特點、嚴重程度，可為醫(yī)生對患者治療方案的制定提供有力依據(jù)。臨床應用的大型常規(guī)CT具有一定的效果，存在最大的問題就是不能移動，且其存在反射性污染風險，位置比較固定，患者在檢查時必須要自行前往CT室才能順利完成各項檢查，對于一般進行健康體檢或病情較輕的患者來說其沒有限制可順利進入，但對于危重癥患者，特別是留置多種引流管或需監(jiān)測多種生命體征的患者來說，進入CT室進行檢查會增加其意外事件的發(fā)生，反而會加重病情[5]。重癥顱腦損傷患者是十分危重的外傷性疾病，其病情嚴重且變化迅速，風險較大，檢查期間可能會發(fā)生較多意想不到的風險事件，反而會危及患者的生命安全。而移動CT的出現(xiàn)可有效改善以上缺陷和不足，這在一定程度上降低了風險事件的發(fā)生有效保證了患者的治療水平。但是根據(jù)臨床檢查及治療的需要，其大多置于ICU中，但患者出現(xiàn)意識發(fā)生改變時在搶救的同時可進行CT檢查，觀察患者是否有腦積水、腦出血的情況，其檢查時間與CT相比幾乎可忽略。有研究表明頭顱移動CT在重型顱腦損傷后早期可準確評估其腦血流灌注情況，進而為患者后期的治療提供參考，同時應用移動CT可對患者進行輔助治療，能及早的發(fā)現(xiàn)損傷情況，便于醫(yī)生迅速制定治療方案，較大程度上可改善患者的神經(jīng)功能和運動功能進而有效提高生活質(zhì)量。盡管其具有多種優(yōu)勢，可降低風險事件的發(fā)生，但是因每個醫(yī)院的情況不同，不是所有醫(yī)院均能進行此項檢查，所以有條件的醫(yī)院建議購買移動CT，降低風險事件發(fā)生的同時也能減輕醫(yī)務人員的工作量，進而保證患者的預后效果[6]。另外雖然移動CT檢查速度快且便捷，但部分診療中會發(fā)現(xiàn)其存在放射性污染，特別是需要反復進行CT檢查的患者，實際中一定要加強病房環(huán)境的清潔，及時解決存在的問題。

4.腦血流超聲儀

腦血流超聲儀主要有兩種，即經(jīng)顱多普勒和經(jīng)顱彩色多普勒超聲，這兩種超聲均能對患者腦血流早期變化進行監(jiān)測，且其具有無創(chuàng)性，在患者顱內(nèi)壓及腦血流動力學的評估中有非常重要的作用?；颊呤軅?4h內(nèi)進行腦血流超聲儀監(jiān)測若其MCA低于40cm/s，就可以將其作為病情評估的一種無創(chuàng)手段，同時其也能應用于重癥顱腦損傷患兒病情的評估中，具有一定的作用，但是目前國內(nèi)對于重型顱腦損傷患者應用腦血流超聲儀監(jiān)測的研究較少，還需要更進一步的研究[7]。

5.腦組織微透析儀

重型顱腦損傷引發(fā)病理生理改變是代謝性疾病，大腦對于葡萄糖的利用會明顯降低，為了代償能量供給的障礙，酮體乳酸合成就會增加。腦組織微透析儀是精密設備，可對大腦細胞外液進行連續(xù)采樣，評估大腦局部新陳代謝，進而對患者短期的治療效果進行評估。相關共識建議ICU患者應使用腦組織微透析儀，對其多種指標進行監(jiān)測，如丙酮酸、葡萄糖、乳酸等，通過其可以了解患者大腦局部病理生理反應，有針對性的予以相應措施還能評估患者的損傷程度并對其預后進行判定。有研究顯示腦組織微透析指標中甘油、葡萄糖、丙酮酸含量越高其預后就會越差，當甘油、丙酮酸、乳酸水平較高時可間接反映顱內(nèi)壓增高、腦組織氧飽和度降低的情況，但其他產(chǎn)物測定應用價值不明顯，若急性其乳酸或丙酮酸升高時，患者顱腦損傷6個月就會發(fā)現(xiàn)大腦額葉有萎縮的現(xiàn)象。也有研究表明腦組織微透析指標中谷氨酸持續(xù)升高會嚴重影響重型顱腦損傷患者的預后，同時當谷氨酸、甘油含量增加時也會導致患者出現(xiàn)癲癇[8]。該項技術雖然很緊密但是實際操作比較復雜，且存在多種缺點，其雖有較高的價值但是也有一定的限制。

6.不足與展望

重型顱腦損傷在神經(jīng)外科中很常見，其每年會導致10萬人死亡，也有數(shù)10萬人會出現(xiàn)殘疾，是很嚴重的公共安全問題。當前對于重型顱腦損傷患者的救治我國已經(jīng)編寫了較多的指南，重點說明了腦監(jiān)測的重要作用，比如有顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦組織氧監(jiān)測、神經(jīng)影像學監(jiān)測等，腦組織監(jiān)測中其可以分為有創(chuàng)監(jiān)測和無創(chuàng)監(jiān)測兩類，其中有創(chuàng)監(jiān)測包括有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦組織微透析儀，通過這兩種監(jiān)測手段可反映出患者腦內(nèi)病理生理變化，在臨床中具有較高的應用價值，并且其還能對患者的治療進行指導、評估患者病情的嚴重程度及預后恢復效果，盡管其價值較高但也有局限性，使用過程中會增加患者感染的發(fā)生，且其會對患者造成較大的創(chuàng)傷，成本也比較高，無創(chuàng)監(jiān)測有腦組織氧監(jiān)測儀、移動CT、腦血流超聲儀，腦組織氧監(jiān)測儀會受到多種因素的影響，移動CT監(jiān)測在一定程度上可降低患者不良事件的發(fā)生，且與常規(guī)CT對比其并發(fā)癥少，可有效減輕醫(yī)護人員的工作量，較好地改善患者的預后效果，但是該種手段還未普遍應用，腦血流超聲儀在臨床中具有較高的應用價值，但因研究中重型顱腦損傷患者的樣本量較少所以其也會有局限性。臨床實際對重型顱腦損傷患者可應用多種監(jiān)測手段，以提高其治療效果，首選的監(jiān)測手段為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測[9,10]。

重癥顱腦損傷的發(fā)生率逐漸升高，雖然當前醫(yī)療技術在不斷進步，但是其還是會對患者的生命安全構成嚴重威脅，所以需要及時予以有效的治療，因患者的病情比較嚴重，治療期間需要對其進行多項監(jiān)測，包括生命體征、腦監(jiān)測等，腦監(jiān)測在重型顱腦損傷患者中有非常重要的作用，其主要包括有顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、腦組織氧監(jiān)測儀、移動CT、腦血流超聲儀、腦組織微透析儀等，在患者監(jiān)測中有一定的作用，但也有缺點及局限性，為了能全面了解患者的病情情況，可將多種監(jiān)測手段聯(lián)合使用，以保證治療效果。