李婧婧,高叢珊,張翠花

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原030012；2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院,江蘇 泰州225300)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦梗死恢復(fù)期常見癥狀之一,表現(xiàn)為患手突然水腫,手及患側(cè)肩部疼痛,手功能受限[1]。該病是影響腦梗死患者康復(fù)的重要因素,若治療不及時(shí)或治法不當(dāng),易導(dǎo)致患者上肢功能失用,嚴(yán)重影響其正常生活。近年來,筆者應(yīng)用平衡火罐療法干預(yù)腦梗死恢復(fù)期SHSⅠ期患者,取得了明顯療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年10月在山西省中醫(yī)院住院治療的腦梗死恢復(fù)期SHSⅠ期患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組,每組30例。對(duì)照組男14例,女16例；平均年齡(55.34±1.78)歲；平均病程(27.11±3.58)d。觀察組男13例,女17例；平均年齡(49.79±3.46)歲；平均病程(23.59±0.37)d。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定為中度或重度腦梗死,同時(shí)存在一側(cè)上肢肢體活動(dòng)受限,意識(shí)清楚、認(rèn)知功能基本正常,MRT或CT檢查確診為腦梗死,且為第1次發(fā)生腦梗死。②符合SHSⅠ期的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):肩部出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或活動(dòng)時(shí)疼痛,活動(dòng)受限；患側(cè)手腫脹,關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,水腫以手背最為明顯,皮膚褶皺消失,水腫在近端多達(dá)腕關(guān)節(jié)部；患側(cè)手顏色發(fā)生變化,呈粉紅色或淡紫色,皮溫較健側(cè)高,有時(shí)潮濕,指甲比健側(cè)更白或更不透明；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)易引起劇烈的疼痛；X線檢查多見手、肩的骨質(zhì)(局部脫鈣)[2]。③病程最短15 d,最長(zhǎng)3個(gè)月。④年齡35～70歲。⑤生命體征平穩(wěn),神志清楚,配合相關(guān)醫(yī)療護(hù)理操作。⑥自愿參加本研究,簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) SHSⅡ～Ⅲ期患者；腦出血、腦腫瘤、腦外傷后導(dǎo)致上肢活動(dòng)功能障礙者；合并意識(shí)障礙、重度認(rèn)知功能障礙、急性心肌梗死、急性呼吸功能衰竭、肝腎功能衰竭等疾病者；骨科系統(tǒng)疾病、重癥感染導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)受限者；有精神疾病病史；妊娠期女性。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差、不能完成整個(gè)療程者；因不良事件,不能繼續(xù)治療者；失訪或自行退出者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理,配合良肢位擺放及康復(fù)訓(xùn)練。具體包括:①生活起居護(hù)理:起居有常,避免過度勞累,戒煙戒酒,慎辟外邪；注意安全,防止跌倒、墜床、壓瘡、燙傷等不良事件發(fā)生。②飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者注意飲食宜忌,對(duì)癥合理安排膳食。③情志護(hù)理:鼓勵(lì)家屬陪伴患者治療,進(jìn)行病友間的溝通交流,樹立治療信心。④良肢位擺放:保持正確的體位,腕關(guān)節(jié)背屈,手指伸直并外展；仰臥位,患者肩胛骨下墊枕,使其處于前伸位；健側(cè)臥位,患側(cè)上肢伸直并支撐,掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位；患側(cè)臥位,患側(cè)上肢伸直,肩胛骨前伸并掌心向健側(cè)[2]。護(hù)士30 min巡視1次,維持良肢位擺放姿勢(shì),每小時(shí)變換良肢位擺放,做好護(hù)理記錄[3]。⑤康復(fù)訓(xùn)練:由康復(fù)師對(duì)患者肩手關(guān)節(jié)進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練(包括利用沙包抗阻力運(yùn)動(dòng)、肩手關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、向心性按摩、Bobath握手訓(xùn)練)、日常生活能力訓(xùn)練(如洗臉、穿脫衣物、梳頭、拿放高處物品等)。每日1次,每次治療時(shí)間約45 min,干預(yù)24 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療與護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合平衡火罐療法。拔罐部位以太陽經(jīng)為主,陽明、少陽經(jīng)為輔,3 d 1次,治療8次。具體操作順序如下:①閃罐:火罐接觸患者皮膚后立即拔起,采取吸附-拔起-吸附-再拔起的循環(huán)手法,由上而下、由輕到重循肩背部足太陽膀胱經(jīng)閃罐。②揉罐:用閃罐后的熱罐循經(jīng)揉罐,直至罐體溫涼。③走罐:沿雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)及督脈走罐,力度均勻,以患者感覺舒適為度。④抖罐:垂直沿肩背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)快速抖罐3個(gè)來回,自上而下,從左到右,頻率120次/min。⑤坐罐:選取大小合適的火罐,一手持點(diǎn)火棒蘸取95%酒精點(diǎn)燃,另一手持火罐,將燃燒的酒精棉球伸入罐內(nèi)中下端,繞瓶壁1～2周后迅速抽出,快速將罐口扣在患側(cè)肩髃、曲池、手三里、合谷、外關(guān)等穴,留罐5～10 min。操作完畢后觀察患者15 min,做好記錄,告知其相關(guān)注意事項(xiàng)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度(ROM):采用用量角器測(cè)量。②關(guān)節(jié)恢復(fù)情況和運(yùn)動(dòng)功能:采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)定,上肢評(píng)分共33項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分0～2分,得分越高表示功能越好。③疼痛的改善情況:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià),0分表示無痛,10分表示劇痛,患者根據(jù)自身的感覺,從0～10中選擇1個(gè)級(jí)別描述疼痛程度。分別于干預(yù)前、干預(yù)12 d、干預(yù)24 d進(jìn)行測(cè)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 干預(yù)前,兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)12、24 d后,兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于干預(yù)前(P＜0.05)。干預(yù)12 d后,兩組患者組間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)24 d后,觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦梗死恢復(fù)期肩手綜合征Ⅰ期患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，±s)

表1 兩組腦梗死恢復(fù)期肩手綜合征Ⅰ期患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，±s)

注:與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

干預(yù)24 d后活動(dòng)度觀察組 30 3.29±0.74 7.02±1.33△ 19.20±2.39△▲對(duì)照組 30 2.88±1.05 6.65±0.89△ 17.46±3.07△組別 例數(shù) 干預(yù)前活動(dòng)度干預(yù)12 d后活動(dòng)度

(2)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分、VAS評(píng)分比較 干預(yù)前,兩組患者簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分、VAS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)12、24 d后,兩組患者簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分均高于干預(yù)前(P＜0.05),VAS評(píng)分均低于干預(yù)前(P＜0.05),且觀察組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P＜0.05),VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦梗死恢復(fù)期肩手綜合征Ⅰ期患者干預(yù)前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組腦梗死恢復(fù)期肩手綜合征Ⅰ期患者干預(yù)前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分，±s)

注:與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)12 d后 干預(yù)24 d后觀察組 30 35.68±5.49 40.21±6.88△▲ 48.01±1.25△▲對(duì)照組 30 32.10±11.36 37.46±1.47△ 43.39±3.21△視覺模擬評(píng)分法評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)12 d后 干預(yù)24 d后觀察組 30 6.25±2.99 4.07±0.13△▲ 1.94±0.49△▲對(duì)照組 30 6.74±1.29 4.59±0.75△ 3.33±1.54△組別 例數(shù)

4 討論

腦梗死是因腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化,繼而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損[4]。目前西醫(yī)治療腦梗死多以藥物、介入及外科手術(shù)治療為主,然而西藥改善腦循環(huán)功能有限,易在疾病緩解期并發(fā)SHS、吞咽苦難、言語功能障礙等疾病[5]。該病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,主要因內(nèi)傷積損、情志過極、飲食不節(jié)等引起虛氣留滯,或肝陽暴張,或痰熱內(nèi)生,或氣虛痰濕,引起內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),氣血逆亂,橫竄經(jīng)絡(luò),直沖犯腦,導(dǎo)致血瘀腦脈或血溢脈外,發(fā)為中風(fēng)[6]。SHS好發(fā)于腦梗死后3個(gè)月內(nèi),此時(shí)患者腦水腫基本消退,病情進(jìn)入恢復(fù)期,體內(nèi)邪氣漸衰,正氣受損,機(jī)體陽氣不足或被遏,加之局部多靜少動(dòng),患側(cè)肢體氣血運(yùn)行不暢,氣虛致瘀,瘀則血脈不利,水濕、痰瘀阻滯肢體經(jīng)絡(luò),不通則痛,終致肢體疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,中醫(yī)臨床治療以針灸、艾灸為主[7]?；谝陨喜∫虿C(jī),應(yīng)當(dāng)運(yùn)用溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血法緩解患者疼痛,改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》建議,治療腦梗死及其并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)首先運(yùn)用西醫(yī)的理論與方法進(jìn)行診斷,同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)理論與方法進(jìn)行辨證治療,將兩者有機(jī)結(jié)合。筆者診治腦梗死恢復(fù)期SHSⅠ期患者,首先關(guān)注其生活起居、飲食和情志,配合良肢位擺放。研究證實(shí),良肢位擺放可降低腦梗死患者肢體功能障礙發(fā)生率,改善其肢體功能[8]。此外,早期進(jìn)行上肢功能綜合訓(xùn)練是臨床康復(fù)治療師治療SHS常用的方法,可以訓(xùn)練患者大腦接收信息、傳遞信息的能力,提高患肢運(yùn)動(dòng)功能,減輕后遺癥。

本研究在常規(guī)護(hù)理與治療基礎(chǔ)上聯(lián)合平衡火罐療法。平衡火罐療法主要運(yùn)用閃、揉、走、抖、坐等手法,通過熨刮、牽拉、擠壓、彈撥體表經(jīng)絡(luò)穴位,對(duì)機(jī)體施加良性刺激,起到平衡陰陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的效果。有研究指出,平衡火罐療法能利用溫?zé)嵝?yīng),將良性刺激通過神經(jīng)末梢、毛細(xì)血管、細(xì)胞、皮膚等綜合傳遞渠道,反饋于中樞神經(jīng),使機(jī)體恢復(fù)至平衡狀態(tài)[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),SHSⅠ期主要的受累關(guān)節(jié)為手三陽經(jīng)分布區(qū)域[10]。本研究選取便于火罐操作的肩背部膀胱經(jīng),閃罐、走罐制造的負(fù)壓和溫?zé)嵝?yīng)能疏風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)；對(duì)陽明經(jīng)經(jīng)穴肩髃、曲池、手三里、合谷和少陽經(jīng)經(jīng)穴外關(guān)進(jìn)行坐罐,可緩解SHS引起的疼痛和肢體不利感；再輔以揉罐、抖罐,給患者帶來舒適感的同時(shí),起到溫養(yǎng)經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、行氣活血的效果,切合SHS風(fēng)痰瘀血、內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)的病因,可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明,選用平衡火罐療法配合常規(guī)護(hù)理與治療方案干預(yù)腦梗死恢復(fù)期SHSⅠ期患者,在恢復(fù)其關(guān)節(jié)活動(dòng)、改善運(yùn)動(dòng)功能、緩解疼痛等方面療效優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)護(hù)理與治療方案。平衡火罐療法作為一種中醫(yī)外治法,舒適度高,成本較低,效果明顯,患者易于接受,可以在臨床推廣應(yīng)用。在今后的研究中,將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,探討平衡火罐療法干預(yù)SHS的作用機(jī)制,為臨床治療提供更翔實(shí)的依據(jù)。