拾春婷

結(jié)腸直腸癌是臨床上常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，目前主要以根治手術(shù)治療為主，由于術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、腫瘤的慢性消耗等因素極易導(dǎo)致病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良[1-2]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)明顯降低機(jī)體抵抗力，增加病人術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，影響病人術(shù)后康復(fù)[3]。為了改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，既往結(jié)腸癌病人術(shù)后需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但術(shù)后早期病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸功能紊亂，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注容易引起病人腹脹、腹瀉、腹痛等營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀，影響病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果[4-5]。研究指出，術(shù)前積極糾正胃腸手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況將有助于降低病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于病人預(yù)后[6]。本研究為了能更好地改善結(jié)直腸癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，降低病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，于2018年6月—2019年6月對(duì)結(jié)直腸癌病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)，并獲得理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2019年6月在醫(yī)院接受治療的86例結(jié)直腸癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)確診為結(jié)直腸癌；②符合結(jié)直腸癌根治手術(shù)指證；③均知情同意簽署知情同意書(shū)，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，如腸道局部缺血、腸梗阻、嚴(yán)重休克等；②合并代謝性疾病，如甲狀腺疾病或糖尿病等；③合并心、肝、腎功能障礙；④對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對(duì)照組各43例，兩組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人術(shù)前第3天開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)前1 d改為進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前6 h禁飲。觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前3 d口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液預(yù)適應(yīng)，即術(shù)前3 d口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)500 mL，術(shù)前2 d TP-MCT口服量增加至1000mL，術(shù)前1dTP-MCT口服量調(diào)整為1000～1 500 mL。餐后2 h由專(zhuān)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)病人口服TP-MCT，開(kāi)始劑量為50 mL/h，并逐漸增加口服量。隨著口服營(yíng)養(yǎng)液量的增加，觀察組病人日常三餐用量可以根據(jù)其飽腹感進(jìn)行添加，同時(shí)由責(zé)任護(hù)士記錄病人每日排便情況，同時(shí)觀察病人是否存在腹脹、腹痛等癥狀，以判斷病人是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受?？诜? d結(jié)束后觀察病人喂養(yǎng)耐受情況，若病人耐受則繼續(xù)口服直至病人術(shù)后行腸內(nèi)喂養(yǎng)，若病人不耐受則停止口服。兩組病人術(shù)中放置鼻腸管，置管深度為90～100 cm，直達(dá)空腸。兩組病人術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸管輸注生理鹽水500 mL，速度為10～20 mL/h；第2天輸注TP-MCT 500 mL，TP-MCT輸注前加溫至37～38 ℃，輸注速度為20～30mL/h；第3天TP-MCT輸注劑量調(diào)整為1000 mL，速度為40～50 mL/h；第4天～第7天TP-MCT輸注量調(diào)整為1 000～1 500 mL，輸注速度為50～60 mL/h。輸注過(guò)程中觀察兩組病人腹脹、腹瀉、腹痛發(fā)生情況，若出現(xiàn)上述情況在原有輸注速度基礎(chǔ)上減慢10 mL/h，每小時(shí)評(píng)估1次，依次遞減，直至病人不良胃腸癥狀消失。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥：記錄兩組病人住院期間腹痛、腹瀉、腹脹、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。腹痛、腹脹以病人主訴為標(biāo)準(zhǔn)；腹瀉是指病人每日排便次數(shù)≥3次；營(yíng)養(yǎng)不良是指病人體重低于正常均值15%以上，腹部皮褶厚度在0.8 cm以下。②營(yíng)養(yǎng)狀況：應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、干預(yù)后3 d前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)水平。③胃腸功能：記錄兩組病人術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、腹瀉持續(xù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表4 兩組病人術(shù)后胃腸功能比較 單位：d

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況 結(jié)直腸癌病人隨著腫瘤細(xì)胞快速增殖，大量吸收機(jī)體養(yǎng)分，加之根治手術(shù)會(huì)損傷病人胃腸功能，引起胃腸內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致機(jī)體難以有效利用相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增加機(jī)體術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良不僅增加切口感染機(jī)會(huì)，影響切口愈合，而且會(huì)增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。早期對(duì)病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持及干預(yù)將有效改善病人預(yù)后，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)[9]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是目前改善結(jié)直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況最常用的措施，但短時(shí)間內(nèi)大量輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液容易引起病人胃腸道不耐受，導(dǎo)致病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等癥狀，從而影響病人營(yíng)養(yǎng)支持效果[10-11]。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)對(duì)結(jié)直腸癌病人胃腸耐受性的影響 根治手術(shù)會(huì)損傷結(jié)直腸癌病人胃腸功能，導(dǎo)致機(jī)體術(shù)后處于高分解代謝狀態(tài)，隨著體內(nèi)肌肉及熱量消耗增加，可引起低蛋白血癥及胃腸道黏膜水腫，從而引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[12-13]。陳莉等[14]研究指出，術(shù)前對(duì)胃癌病人口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液預(yù)適應(yīng)能有效促進(jìn)病人胃腸功能恢復(fù)，縮短病人住院時(shí)間。牛備戰(zhàn)等[15]研究也認(rèn)為，術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在一定程度上能增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生?；诩韧芯浚狙芯繉?duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液預(yù)適應(yīng)，結(jié)果顯示觀察組病人術(shù)后腹痛、腹瀉、腹脹、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)能有效預(yù)防結(jié)直腸癌病人術(shù)后發(fā)生胃腸不耐受等癥狀?？紤]可能由于結(jié)直腸癌病人術(shù)前胃腸功能及生理解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)能更好地適應(yīng)，同時(shí)口服營(yíng)養(yǎng)液能直接作用于腸道黏膜，改善腸黏膜通透性，減輕胃腸道炎癥反應(yīng)，從而更好地發(fā)揮腸黏膜屏障功能，預(yù)防術(shù)后蛋白質(zhì)丟失，有利于腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，從而能有效減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生，有效促進(jìn)病人胃腸功能恢復(fù)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[16-17]。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)對(duì)結(jié)直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸功能的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人術(shù)后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(包括PA、HGB、ALB)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且干預(yù)后觀察組病人首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、腹瀉持續(xù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)能更好地改善結(jié)直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸功能。這可能由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)能提高病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持耐受性，有助于病人更好地吸收高分子蛋白，從而改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)能有效保證腸黏膜屏障完整，降低腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)，可促進(jìn)腸道功能盡早恢復(fù)。值得注意的是，盡管術(shù)前行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液預(yù)適應(yīng)可使病人術(shù)后胃腸功能盡早恢復(fù)，但病人仍可能存在胰酶、膽鹽等不足的情況，導(dǎo)致消化功能較弱[18-20]。此時(shí)，通過(guò)減慢輸注速度，根據(jù)病人胃腸耐受性設(shè)置輸注速度，能有效改善病人不耐受癥狀，確保營(yíng)養(yǎng)支持的順利實(shí)施，從而改善病人術(shù)后胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況[21]。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)在改善結(jié)直腸癌病人術(shù)后胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)方面具有一定的益處，能明顯減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。