謝桂榮，王李勝，夏 丹

近年來血液透析技術(shù)是僅次于腎臟移植，能減少終末期腎病病人死亡，提高病人生存質(zhì)量最有效的方法[1-2]。動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula)是維持性血液透析病人的生命線，是血液透析病人首選的血管通路[3]。然而，隨著病人透析壽命的延長以及高血壓、糖尿病、肥胖等疾病的發(fā)病率逐年升高，病人常有外周血管硬化、狹窄及內(nèi)膜損傷等狀況，自體動靜脈內(nèi)瘺的建立更加困難，其相關(guān)并發(fā)癥也越來越多[4]。20年來國內(nèi)外學者在血液透析動靜脈內(nèi)瘺領(lǐng)域研究中發(fā)表了大量論文，但是沒有嘗試系統(tǒng)地分析出版物的數(shù)據(jù)。近年來，隨著數(shù)學、統(tǒng)計學和文獻計量學的發(fā)展，血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究領(lǐng)域的研究已經(jīng)從單一的試驗及現(xiàn)狀研究拓展到以整體和系統(tǒng)分析為基礎(chǔ)的文獻計量學。文獻計量分析被定義為結(jié)合數(shù)學和統(tǒng)計方法的定量分析。因此，為了更全面地研究維持性血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點和前沿，本研究采用文獻計量學的方法對從Web of Science數(shù)據(jù)庫獲得的文獻信息進行全面的深度分析，以期為臨床護理工作提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)提取 本研究采用主題詞(Topic)檢索作為檢索字段，選擇Web of Science中核心合集(core collection)作為檢索庫來源。與此同時，執(zhí)行以下檢索策略：TS=(arteriovenous fistula OR “arteriovenous” AND “fistula”)，時間跨度設(shè)置為2000年1月1日—2019年5月8日，文獻類型選為article和review，研究領(lǐng)域設(shè)置為外科、內(nèi)科、腎臟疾病，語言限制為英語語種，且文獻都能公開訪問的方式獲取。文獻下載策略：Save to Endnote online/Save to other Formats/Send to Files/:Number of Records;Record Content:Full Record and Cited References;File Format:Plain Text。文獻以符合CiteSpace Ⅴ軟件的方式被保存為download*.txt格式，以待進一步分析。Web of Science更新日期為2019年5月9日。

1.2 數(shù)據(jù)分析 本研究使用CiteSpace Ⅴ[5-6]軟件按照出版年度、國家和地區(qū)、研究機構(gòu)、作者等字段進行分析與血液透析動靜脈內(nèi)瘺領(lǐng)域相關(guān)的研究熱點及前沿。首先，我們分別選擇Microsoft Excel 2010和GraphPad Prism 7.0[7]對相關(guān)文獻的一般特征進行數(shù)據(jù)整理、分析及可視化。隨后，采用CiteSpace Ⅴ選擇關(guān)鍵詞作為研究對象進行研究熱點分析并輸出數(shù)據(jù)。另外，CiteSpace Ⅴ具體參數(shù)設(shè)置如下：時間切片(Time Slicing)設(shè)置為“2000—2019”，#Year Per Slice設(shè)置為1，裁剪(Pruning)設(shè)置為Pathfinder#Pruning sliced networks#Pruning the merged network，Selection Criteria設(shè)置為Top 50，可視化(Visualization)設(shè)置為Cluster view-Static#Show Network by Time Slices，其他操作未特殊注明，按照默認設(shè)置操作。

2 結(jié)果

2.1 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的時間分布及增長預測 從文獻發(fā)文量的時間維度分布來看，2000年1月1日—2019年5月9日血液透析動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)研究文獻發(fā)文量呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。動靜脈內(nèi)瘺研究相關(guān)文獻的年發(fā)文量如圖1所示。年發(fā)表量在2000年(46篇)、2008年(103篇)、2009年(113篇)以及2012年(84篇)略有波動，但是文獻發(fā)文量顯示呈逐年升高的趨勢，到2013年達到年最大發(fā)文量131篇，這表明動靜脈內(nèi)瘺研究正在逐漸受到越來越多的研究人員的重視與關(guān)注。與此同時由圖1可知，2013年后發(fā)文量相對穩(wěn)定，這表明該領(lǐng)域的研究進入穩(wěn)定期。

圖1 2000年—2019年血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻發(fā)文量的時間分布

2.2 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的知識主體分析

2.2.1 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻來源的國家分析 從文獻來源的國家來看，2000年1月1日—2019年5月9日共有20個國家發(fā)表了與血液透析動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的文獻，總體分布情況見圖2。在此列出發(fā)文量排名前10位的國家：美國(759篇)、加拿大(125篇)、意大利(121篇)、英格蘭(100篇)、中國(99篇)、日本(88篇)、澳大利亞(68篇)、德國(55篇)、土耳其(51篇)和荷蘭(38篇)。

圖2 2000年—2019年血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻來源的國家分布

2.2.2 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻來源的研究機構(gòu)分析 從文獻來源的研究機構(gòu)的分布來看，2000年1月1日—2019年5月9日共有20個研究機構(gòu)發(fā)表了與血液透析動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的文獻，總體分布情況見圖3。在此列出發(fā)文量排名前10位的研究機構(gòu)：阿拉巴馬大學伯明翰分校(80篇)、阿拉巴馬大學系統(tǒng)(80篇)、多倫多大學(79篇)、邁阿密大學(65篇)、多倫多中心醫(yī)院(54篇)、辛辛那提大學(53篇)、西安大略大學(43篇)、加利福尼亞大學系統(tǒng)(41篇)、埃默里大學(37篇)和倫敦健康科學中心(37篇)。

圖3 2000年—2019年血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻來源的研究機構(gòu)分布

2.2.3 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的作者分析 從作者分布來看，2000年1月1日—2019年5月9日共有20個作者發(fā)表了與血液透析動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的文獻，總體分布情況見圖4。在此列出發(fā)文量排名前6位的作者：ALLON M(61篇)、ASIF A(58篇)、ROY-CHAUDHURY P(49篇)、LOK C E(32篇)、LEE T(32篇)、YEVZLIN A S(28篇)。

圖4 2000年—2019年血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的作者分布

2.2.4 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的期刊分析 從文獻期刊的分布來看，2000年1月1日—2019年5月9日179種期刊發(fā)表了與血液透析動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的文獻，總體分布情況見圖5。在此列出發(fā)文量排名前6位的期刊：SeminarsinDialysis(204篇)、AmericanJournalofKidneyDiseases(176篇)、NephrologyDialysisTransplantation(140篇)、HemodialysisInternational(127篇)、ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology(107篇)、KidneyInternational(94篇)。

圖5 2000年—2019年血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的期刊分布

2.3 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的熱點和前沿分析

2.3.1 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的熱點分析 從血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的關(guān)鍵詞進行詞頻分析可以初步確定動靜脈內(nèi)瘺研究領(lǐng)域的熱點，將CiteSpace Ⅴ的網(wǎng)絡節(jié)點參數(shù)(node types)設(shè)置為“關(guān)鍵詞(keyword)”，選擇標準(Selection Criteria)為“Top 50”。得到詞頻排名在前8位的關(guān)鍵詞為Complication(326次)、Mortality(236次)、Outcome(228次)、Experience(196次)、Dialysis(192次)、Hemodialysis(188次)、Surgery(183次)和Survival(177次)。通過綜合分析血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究關(guān)鍵詞的詞頻和中心度，分析得出相關(guān)熱點為“動靜脈內(nèi)瘺在維持性血液透析中的應用”“動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥及處理”“動靜脈內(nèi)瘺病人相關(guān)的心理體驗”。

2.3.2 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的前沿分析 本研究結(jié)合關(guān)鍵詞(keyword)選項和術(shù)語(term)選項，運用CiteSpace的“突變詞(bursts term)探索”，可以分析血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究相關(guān)的前沿，以時區(qū)視圖(time zone)的方式顯示，見圖6。得出血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的前沿在早期動靜脈內(nèi)瘺失功、超聲技術(shù)在動靜脈內(nèi)瘺病人中的應用、人造血管、介入治療等方面。

圖6 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究文獻的前沿分析

3 討論

3.1 血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究 血液透析病人通路主要包括中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)、動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)、人造血管移植物(arteriovenous graft,AVG)[8]。血液透析長期透析通路首選AVF，AVF被認為是維持性血液透析病人的生命線。AVF長期并發(fā)癥包括狹窄、栓塞、瘤體樣擴張、高心輸出量、高靜脈壓、透析通路相關(guān)性肢端缺血綜合征[4]。另外，國內(nèi)檢測動靜脈內(nèi)瘺流量方式包括多功能多普勒、磁共振血流成像、超聲稀釋法等。本研究通過文獻分析得出用一些新型簡單無創(chuàng)操作發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)瘺問題是研究熱點，如Chen等[9]發(fā)現(xiàn)流經(jīng)AVF的血液產(chǎn)生的雜音是監(jiān)測AVF功能可行的無創(chuàng)策略，該研究通過線性回歸模型的Burg方法來估計電子聽診器在病人AVF中記錄的唱片信號的頻譜，并識別25～800 Hz范圍內(nèi)的頻譜峰值，AVF中正常和狹窄狀態(tài)的頻譜差異明顯。功率譜分析中的頻率和幅度根據(jù)AVF狹窄的嚴重程度而變化，F(xiàn)OCS是一種用于分析AVF狹窄的新穎簡單算法。Wang等[10]提出了一種基于聽診器聽診監(jiān)測AVF狹窄的無創(chuàng)方法。研究者采用無線血流錄音機無線記錄血流聲音，為了有效地提取AVF狹窄的血流聲音的變化特征，還提出了由S變換建立的二維特征模式作為AVF狹窄檢測算法的特征。和其他與頻率相關(guān)的系數(shù)不同，特征模式可以同時包含時域和頻域中的血流聲音信息。初步研究結(jié)果表明，所提出的方法可以提供AVF狹窄的高質(zhì)量評估?？傊Ｍ幸粋€簡單動靜脈內(nèi)瘺失功預警系統(tǒng)來發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)瘺功能不良。

3.2 聚四氟乙烯人造血管 聚四氟乙烯人造血管可以解決一些血管條件不好病人的透析通路問題，聚四氟乙烯支架可以解決病人中心靜脈閉塞的問題[11]，但其遠期通暢率和并發(fā)癥一直是國外研究者追捧的熱點內(nèi)容。Torrent等[11]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)了聚四氟乙烯支架在6個月通暢率為81.6%，在12個月時為53.7%，每個支架使用壽命為2.84年。聚四氟乙烯人造血管最嚴重的并發(fā)癥是狹窄，定期監(jiān)測和隨訪能夠早期診斷和選擇性糾正明顯狹窄，延長移植物開放時間和降低血栓形成率。人造血管動靜脈內(nèi)瘺以其特有的優(yōu)勢越來越受到臨床醫(yī)生與病人的青睞，而且有效地提高了一部分病人的生存質(zhì)量。然而隨著AVG被廣泛地應用于臨床的血液透析中，AVG所致的并發(fā)癥也越來越突出，例如導管性感染、瘺管破裂等，因此臨床醫(yī)護人員和病人共同地努力和維護是維持AVG通暢及功能良好的關(guān)鍵[12]。

3.3 超聲技術(shù)在動靜脈內(nèi)瘺病人中的應用 建立和維護有效的AVF的策略至關(guān)重要[13]。除臨床評估外，超聲在AVF評估和維護中起著關(guān)鍵作用。AVF具有很高的失功率，可以通過超聲波做出可靠的診斷[13]。通常可以通過超聲診斷AVF成熟失敗的原因。超聲檢查是一種安全、無創(chuàng)的方法，可以在血栓形成前診斷AVF中的血管狹窄，從而可以提前干預。無癥狀AVF的常規(guī)超聲監(jiān)測對病人益處的研究存在爭議[14]。超聲用于檢測瘺管并發(fā)癥(狹窄和血栓形成)、肱動脈直徑和血流動力學參數(shù)。當肱動脈直徑≤5.40 mm或肱動脈血流≤460 mL/min，或肱動脈搏動指數(shù)>1.04，或肱動脈阻力指數(shù)>0.60時，應檢查是否狹窄或血栓形成，以防止瘺管失功[15]。另外多普勒超聲在疑難動靜脈內(nèi)瘺穿刺期起重要作用，國內(nèi)學者劉華等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，對疑難內(nèi)瘺使用超聲輔助穿刺，內(nèi)瘺首次穿刺成功率及二次穿刺成功率明顯提高，穿刺失敗引起的并發(fā)癥(如出血、血腫、假性動脈瘤等)明顯減少[12]。

3.4 介入治療 介入治療創(chuàng)傷小、住院周期短、節(jié)約病人血管資源，一直是國內(nèi)外研究熱點。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)是血管通路狹窄介入治療的一線治療方法[17]。Pirozzi等[17]回顧性分析了128例PTA術(shù)后病人，平均血流量從術(shù)前的304 mL/min增加至術(shù)后671 mL/min(P<0.05)，1年的一次和二次通暢率分別為84.0%±7.3%和92.0%±9.2%，隨訪期間病人均未發(fā)生遠端缺血。Murakami等[18]在日本5個血液透析中心發(fā)現(xiàn)PTA臨床成功率相對較高，主要并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.17%。有文獻報道，PTA術(shù)后不通暢與病人閉塞時間、透析時間、年齡明顯相關(guān)[19-20]。與外科手術(shù)相比PTA創(chuàng)口小、疼痛少、可反復操作，節(jié)約了血管資源，延長了血管通路的使用壽命。同時通過PTA治療后病人的AVF功能得到改善，可以立即行透析治療，有效地降低和緩解了高鉀血癥、代謝性酸中毒、高容量性心力衰竭所帶來的生命危險，近年來在臨床上被廣泛應用[21]。

4 本研究優(yōu)點和局限

本研究通過文獻計量分析研究了過去20年來血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究領(lǐng)域文獻的特征，數(shù)據(jù)分析過程相對客觀；但本研究僅研究了2000年—2019年發(fā)表的原創(chuàng)和評論文章，并由Web of Science索引，不足以代表所有血液透析動靜脈內(nèi)瘺研究領(lǐng)域的所有文獻，例如未包括在期刊、書籍和會議中發(fā)表的其他文件類型。