孫曉，呂禮應(yīng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥230022)

脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]是血漿中的一種大分子復(fù)合物，最早由挪威醫(yī)學(xué)家Berg于1963年報(bào)道[1]，其作為一個(gè)獨(dú)立的冠狀動(dòng)脈疾病的遺傳危險(xiǎn)因素已被廣泛認(rèn)知[2-3]。Lp(a)的檢測，多年來一直采用檢測其質(zhì)量濃度的免疫透射比濁法或散射比濁法，結(jié)果以mg/L或g/L表示。但由于Lp(a)中載脂蛋白a(apoA)分子的多態(tài)性，個(gè)體間分子量不完全相同，故無法實(shí)現(xiàn)其檢測的標(biāo)準(zhǔn)化[4]。這也就導(dǎo)致Lp(a)在實(shí)際臨床應(yīng)用方面受到限制。

2003年，WHO生物標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)批準(zhǔn)確定了第一個(gè)用于測定Lp(a)的WHO/IFCC國際參考物質(zhì)IFCC SRM 2B，用以檢測Lp(a)的顆粒濃度，并以nmol/L為單位，實(shí)現(xiàn)了校準(zhǔn)品計(jì)量的可溯源性[5]，推動(dòng)了臨床上Lp(a)檢測的標(biāo)準(zhǔn)化。但目前國內(nèi)外血清Lp(a)檢測仍以質(zhì)量濃度檢測方法為主，且不同廠家的校準(zhǔn)品無法實(shí)現(xiàn)計(jì)量的可溯源性，使得不同實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果間也存在較大差異。目前德國德賽公司的Lp(a)檢測試劑盒可同時(shí)檢測Lp(a)的顆粒濃度與質(zhì)量濃度，并提供了2種濃度間的轉(zhuǎn)換系數(shù)(不推薦)，且其顆粒濃度檢測可溯源至WHO/IFCC國際參考物質(zhì)IFCC SRM 2B。但目前少見其2種濃度檢測方法間結(jié)果比較及其臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)的報(bào)道，也未見有Lp(a)顆粒濃度檢測方法與國產(chǎn)Lp(a)質(zhì)量濃度檢測方法測定結(jié)果間比較的報(bào)道。

因Lp(a)在臨床上表現(xiàn)為血清水平增高有臨床價(jià)值且主要應(yīng)用于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，故本研究旨在對(duì)Lp(a)顆粒濃度(單位：nmol/L)檢測方法與2種Lp(a)質(zhì)量濃度(單位：mg/L)檢測方法進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)顆粒濃度與質(zhì)量濃度檢測方法在不同Lp(a)水平人群，即體檢健康人群、Lp(a)升高人群、心內(nèi)科住院人群中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2020年6—9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院、門診及健康體檢者,總計(jì)719例。 肝腎功能、血糖、血脂均在參考區(qū)間內(nèi)的體檢健康者265例作為健康人對(duì)照組，其中男134例，女131例，年齡(46.9±15.6)歲。Lp(a)檢測高于參考區(qū)間的住院患者340例作為Lp(a)升高組，其中血清Lp(a)>300 mg/L 200例，血清Lp(a)>500 mg/L 140例，男162例，女178例，年齡(56.4±16.4)歲。心內(nèi)科患者組共114例，均為我院心內(nèi)科住院及門診患者，其中男61例，女53例，年齡(67.6±14.9)歲，心內(nèi)科患者中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病50例，高血壓性心臟病28例，其他心臟疾病36例。

1.2主要儀器與試劑 Roche Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀(瑞士羅氏公司)；Lp(a)21FS測定試劑盒(顆粒增強(qiáng)型免疫透射比濁法，德國德賽公司，批號(hào)00004671)及其校準(zhǔn)品(5個(gè)獨(dú)立濃度水平，批號(hào)60128747)、質(zhì)控品(批號(hào)26192)；Lp(a)21FS測定試劑盒采用的多克隆抗體雖然針對(duì)KⅣ-2重復(fù)序列，但其5個(gè)不同濃度校準(zhǔn)品含有不同大小apoA分子異構(gòu)體并溯源至WHO/IFCC參考品SRM 2B，有效地降低了樣品及校準(zhǔn)品中因apoA分子異質(zhì)性而引起的檢測結(jié)果的差異；檢測Lp(a)顆粒濃度時(shí)，以nmol/L為單位；檢測Lp(a)質(zhì)量濃度時(shí)，以mg/dL為單位[校準(zhǔn)值可溯源至Immuno Lp(a)人參考品]。國產(chǎn)Lp(a)質(zhì)量濃度測定試劑盒(粒子增強(qiáng)免疫比濁法，上?？迫A生物公司，批號(hào)20191112)及其校準(zhǔn)品(5個(gè)水平)、質(zhì)控品。

1.3方法 分別用廠家所推薦方法校準(zhǔn)。德賽5個(gè)校準(zhǔn)品顆粒濃度分別為：13.9、28.4、75.7、158、246 nmol/L，其檢測性能為：天間精密度2.89%(63.3 nmol/L，人血清)，平均偏差2.1%(75.7 nmol/L)，總不確定度3.53%；德賽質(zhì)量濃度檢測方法5個(gè)校準(zhǔn)品濃度分別為74、150、340、680、1 010 mg/L，其檢測性能為：天間精密度3.06%(293 mg/L，人血清)，平均偏差2.5%(340 mg/L)，總不確定度4.63%；科華5個(gè)校準(zhǔn)品濃度分別為105、170、262、400、820 mg/L，其檢測性能為：天間精密度4.87%(288 mg/L，人血清)，平均偏差3.9%(262 mg/L)。質(zhì)控在控時(shí)再檢測血清標(biāo)本。

在Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀上分別采用3種方法測定所有標(biāo)本的血清Lp(a)水平并進(jìn)行比較分析。顆粒濃度以75 nmol/L[6]為參考區(qū)間上限，質(zhì)量濃度以300 mg/L[6]作為參考區(qū)間上限，對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行分析并分組。Lp(a)顆粒濃度<75 nmol/L但其質(zhì)量濃度≥300 mg/L 為A組；Lp(a)顆粒濃度≥75 nmol/L且其質(zhì)量濃度≥300 mg/L為B組；Lp(a)顆粒濃度<75 nmol/L且其質(zhì)量濃度<300 mg/L為C組；Lp(a)顆粒濃度≥75 nmol/L但其質(zhì)量濃度<300 mg/L 為D組。B組和C組視為2種方法結(jié)果具有一致性，A組和D組視為2種方法檢測結(jié)果間不一致。以顆粒濃度結(jié)果分組，Ⅰ組為Lp(a)<75 nmol/L，Ⅱ組為Lp(a)≥75 nmol/L。在Ⅰ、Ⅱ組內(nèi)分別比較德賽與科華質(zhì)量濃度檢測方法結(jié)果間差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及臨床意義。

根據(jù)德賽廠家提供的2種方法檢測結(jié)果間的轉(zhuǎn)換因子(1 nmol/L=2.399 8 mg/dL)分別比較Ⅰ、Ⅱ組內(nèi)實(shí)際檢測結(jié)果(即德賽質(zhì)量濃度)與轉(zhuǎn)化后的質(zhì)量濃度結(jié)果間差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1質(zhì)量濃度與顆粒濃度檢測方法間的相關(guān)性比較 德賽、科華質(zhì)量濃度檢測方法與顆粒濃度檢測方法間的相關(guān)性均較好，相關(guān)系數(shù)分別為0.984(P<0.01)、0.990(P<0.01)。

2.2質(zhì)量濃度與顆粒濃度方法間的一致性比較 德賽質(zhì)量濃度檢測方法719例結(jié)果分布在A、B、C、D組的例數(shù)分別為48例(6.7%)、383例(53.2%)、288例(40.1%)、0例(0.0%)；科華質(zhì)量濃度檢測方法結(jié)果分別為61例(8.5%)、383例(53.2%)、275例(38.3%)、0例(0.0%)。2種方法各組間的比例統(tǒng)計(jì)分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.581，P=0.396)，但當(dāng)血清Lp(a)<75 nmol/L時(shí)，2種質(zhì)量濃度檢測方法與顆粒濃度檢測方法間出現(xiàn)了檢測結(jié)果不一致現(xiàn)象(6.7%和8.5%)，而在血清Lp(a)≥75 nmol/L時(shí)，2種方法檢測結(jié)果一致性良好，未出現(xiàn)檢測結(jié)果不一致。

2.3不同分組人群結(jié)果分析 健康人對(duì)照組、Lp(a)升高組、心內(nèi)科患者組Lp(a)檢測結(jié)果A～D組的分布情況見表1。

表1 健康人對(duì)照組、Lp(a)升高組和心內(nèi)科患者組Lp(a)檢測結(jié)果A～D組的分布情況[n(%)]

盡管在Ⅰ組和Ⅱ組內(nèi)，德賽質(zhì)量濃度與科華質(zhì)量濃度檢測方法結(jié)果差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其偏差中位數(shù)為13.7%(4.6%,25.1%)，在臨床允許總誤差(30%)范圍內(nèi)，且在Ⅱ組內(nèi)[即Lp(a)>75 nmol/L時(shí)]其偏倚明顯下降，偏差中位數(shù)為4.4%(0.03%，10.2%)，小于1/3臨床允許總誤差。相同結(jié)果也存在于德賽質(zhì)量濃度與轉(zhuǎn)化后的質(zhì)量濃度結(jié)果間。不同組間結(jié)果比較見表2、表3。

表2 德賽與科華質(zhì)量濃度檢測方法結(jié)果的比較

表3 德賽與轉(zhuǎn)化后質(zhì)量濃度結(jié)果的比較

3 討論

Lp(a)主要由含有載脂蛋白B-100(apoB-100)的類似于低密度脂蛋白顆粒和apoA顆粒組成[7-8]。人體血漿中Lp(a)的濃度主要與基因有關(guān)，飲食、運(yùn)動(dòng)和降脂藥物對(duì)其濃度影響較小[9]。由于編碼合成apoALPA基因的KⅣ-2型結(jié)構(gòu)域以多拷貝重復(fù)序列形式存在，且不同個(gè)體間的拷貝數(shù)不同，導(dǎo)致apoA多肽鏈長度具有高度異質(zhì)性，進(jìn)而引起不同個(gè)體間Lp(a)的分子大小不同[10-11]。目前臨床上Lp(a)顆粒濃度檢測試劑主要有德賽和羅氏，德賽顆粒濃度檢測方法采用的是多克隆抗體，針對(duì)的是KⅣ-2型表位，而羅氏公司Lp(a)顆粒濃度檢測試劑采用的是單克隆抗體，針對(duì)的抗原表位是KⅣ-9。

本文結(jié)果顯示，2種質(zhì)量濃度檢測方法與顆粒濃度檢測方法相比，檢測結(jié)果均出現(xiàn)有不一致的情況，且主要發(fā)生在A組(<75 nmol/L且>300 mg/L)。表明顆粒濃度與質(zhì)量濃度檢測方法檢測結(jié)果不一致現(xiàn)象普遍存在，主要表現(xiàn)為質(zhì)量濃度檢測方法對(duì)樣本的Lp(a)水平具有高估現(xiàn)象，并且這種現(xiàn)象主要發(fā)生在低Lp(a)水平的樣本中。有研究用質(zhì)量濃度和顆粒濃度檢測方法對(duì)144例患者進(jìn)行分析，23%的患者樣本出現(xiàn)了檢測結(jié)果不一致。其中，7%的患者為質(zhì)量濃度升高而顆粒濃度正常[12]，這與本次試驗(yàn)結(jié)果不完全一致，這可能與判斷限、人群與樣本量及檢測方法等有關(guān)。本次實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)Lp(a)高于300 mg/L時(shí)，未出現(xiàn)顆粒濃度與質(zhì)量濃度檢測結(jié)果不一致情況。而臨床中常將300 mg/L作為Lp(a)水平的參考值上限，用于預(yù)測心血管疾病的危險(xiǎn)程度[6]。所以3種方法均適用于Lp(a)升高患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

本研究結(jié)果還顯示，2種質(zhì)量濃度檢測方法間的檢測結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其偏差在臨床允許總誤差(30%)內(nèi)，故仍可滿足臨床診斷需要。當(dāng)樣本Lp(a)濃度較低(<75 nmol/L或<300 mg/L)時(shí)，質(zhì)量濃度檢測方法結(jié)果間差異增大，說明不同質(zhì)量濃度檢測方法檢測結(jié)果可能存在一定的不準(zhǔn)確性。其原因可能由于校準(zhǔn)品中的apoA分子主要為小分子型，具有較高的Lp(a)水平，故當(dāng)樣本中apoA分子大于校準(zhǔn)品中apoA分子時(shí)，導(dǎo)致檢測結(jié)果偏高，反之，檢測結(jié)果偏低[4]。雖然2種質(zhì)量濃度檢測方法均采用5個(gè)獨(dú)立的不同水平校準(zhǔn)品，但無法實(shí)現(xiàn)校準(zhǔn)品溯源的一致性，且二者的校準(zhǔn)品組成成分不同，其中的apoA分子大小可能不同，故導(dǎo)致兩者方法檢測結(jié)果出現(xiàn)差異。但在檢測高濃度樣本時(shí)[Lp(a)≥75 nmol/L或≥300 mg/L]，2種質(zhì)量濃度檢測方法結(jié)果間差異明顯減小(<1/3臨床允許總誤差)，表明其臨床應(yīng)用差異不大。

為便于質(zhì)量濃度與顆粒濃度檢測結(jié)果間的比較，一些研究嘗試將顆粒濃度轉(zhuǎn)換為質(zhì)量濃度。有的研究證明轉(zhuǎn)換因子選擇2.4比較合適[13]，也有的認(rèn)為選擇3.4較為合理[14]。本次試驗(yàn)中，采用試劑商提供的轉(zhuǎn)換因子2.4，將顆粒濃度進(jìn)行轉(zhuǎn)化，但與實(shí)際質(zhì)量濃度檢測結(jié)果間存在差異(P<0.05)。且當(dāng)血清Lp(a)顆粒濃度低于75 nmol/L時(shí)，結(jié)果偏差明顯增大。另外，考慮到當(dāng)Lp(a)在參考區(qū)間上限(75 nmol/L)附近時(shí)，質(zhì)量濃度檢測方法與顆粒濃度檢測方法的檢測結(jié)果間存在不一致性，所以在使用轉(zhuǎn)換因子進(jìn)行結(jié)果轉(zhuǎn)換時(shí)，臨床應(yīng)關(guān)注。實(shí)際上，由于Lp(a)分子的異質(zhì)性及其組成成分的可變性，不建議對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)換[4，14-15]。

Lp(a)中apoA的分子異質(zhì)性及其在個(gè)體間的差異，使得Lp(a)質(zhì)量濃度檢測方法檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性及其臨床應(yīng)用存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，理論上顆粒濃度檢測方法具有一定的優(yōu)越性。本文結(jié)果顯示2種質(zhì)量濃度檢測方法與顆粒濃度檢測方法間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(特別是在檢測低濃度患者樣本時(shí)，<300 mg/L或75 nmol/L)，但在臨床允許總誤差范圍內(nèi)，相對(duì)于顆粒濃度檢測方法，質(zhì)量濃度檢測方法對(duì)樣本中Lp(a)水平存在一定的高估現(xiàn)象，檢測結(jié)果存在一定的不準(zhǔn)確性；但在檢測高濃度樣本時(shí)(≥300 mg/L或75 nmol/L)，偏差明顯減小(<1/3臨床允許總誤差)。同時(shí)不建議對(duì)顆粒濃度與質(zhì)量濃度檢測方法結(jié)果間進(jìn)行轉(zhuǎn)化。由于Lp(a)檢測的臨床意義主要表現(xiàn)為增高，故Lp(a)顆粒濃度檢測方法與質(zhì)量濃度檢測方法在臨床上的應(yīng)用差異并不十分明顯，這也許是目前國內(nèi)外Lp(a)檢測仍以質(zhì)量濃度檢測方法為主的原因之一。