秦鳳娟 秦鳳萍 付敬

動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析治療的必備條件，是將非優(yōu)勢側(cè)手臂動靜脈進(jìn)行吻合，從而形成安全、血流量豐富、可持續(xù)使用的血管通路，為患者提供必要的營養(yǎng)、藥物支持，從而代謝機(jī)體廢物[1]。建立良好的動靜脈內(nèi)瘺一般在8～12 周左右成熟，可使用4～5 年，且不影響患者的日常生活，但隨著血液透析患者基數(shù)的增加，動靜脈內(nèi)瘺建立失敗、血栓形成、成熟過晚、過早失用等問題也逐漸增多[2]。紅外線是具有強(qiáng)熱作用的電磁波，可通過熱效應(yīng)促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎癥吸收、細(xì)胞生長和修復(fù)，從而改善微循環(huán)障礙及創(chuàng)傷性損傷[3]。高軍等[4]研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)紅外線能夠恢復(fù)血管內(nèi)皮功能，提高心臟正性肌力，增強(qiáng)血管壁彈性，減少穿刺疼痛感。另外，有效、健康的內(nèi)瘺鍛煉方法不僅可縮短內(nèi)瘺成熟的時間，也可增加機(jī)體免疫力、減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，強(qiáng)化患者內(nèi)瘺自我管理意識[5]。本研究探討健瘺操聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射在促進(jìn)血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成熟中的效果，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2017 年2 月—2020 年2 月110 例血液透析患者作為研究對象，按照組間均衡可比的原則等分為對照組和觀察組，各55 例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合健瘺操與治療遠(yuǎn)紅外線干預(yù)。 納入條件：患者均簽署知情同意書；均為首次建立動靜脈內(nèi)瘺，無交流或意識障礙；預(yù)期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，動脈直徑≥2.0 mm；四肢近端大靜脈、中心靜脈或肱動脈、橈動脈等無明顯狹窄、血栓、病變。排除條件：患有嚴(yán)重精神疾病、傳染性疾病或生命體征不穩(wěn)、顱內(nèi)高壓、低血糖未糾正；經(jīng)血液生化、影像學(xué)等檢查，生存期＜3 個月；同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器者或臨床、隨訪資料不全；血管彈性較差或存在動靜脈鄰近病變，易影響靜脈回流。對照組中男30 例，女25 例；年齡34～75 歲，平均年齡54.6±7.2 歲。觀察組男29 例，女26 例；年齡36～77 歲，平均年齡55.3±7.6 歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理。均根據(jù)臨床檢查結(jié)果及患者近端大靜脈、動脈情況選擇血管吻合方式，動靜脈內(nèi)瘺建立后彈力繃帶加壓固定，松緊程度以不滲血且可觸及內(nèi)瘺搏動為宜；抬高術(shù)肢30°、避免術(shù)肢受壓或袖口過緊，禁止在術(shù)肢測血壓、采血、輸液等。根據(jù)患者的血壓、心率、凝血功能等給予對癥護(hù)理，動靜脈內(nèi)瘺有震顫音，則表示血流通常，若無雜音，則通知醫(yī)師處理。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合健瘺操與治療遠(yuǎn)紅外線干預(yù)。

（1）健瘺操：①抬高訓(xùn)練：術(shù)后48 h 開始，抬高術(shù)肢再垂直地面，停留10s，反復(fù)訓(xùn)練5min，每天2 次。② 抓握訓(xùn)練：術(shù)后3d 開始，術(shù)側(cè)手掌用力握拳，然后放松，盡力伸張五指，反復(fù)練習(xí)5 min；并配合捏球訓(xùn)練，先捏緊彈力球或橡皮圈10 s，再放松，反復(fù)練習(xí)2～3min，每天2次。③ 腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練：術(shù)后4～6d 開始，做腕關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)旋、外旋練習(xí)，每次5～8min；再用健側(cè)拇指輕輕按壓動靜脈吻合口10～15s 并配合握拳動作，或由家屬或護(hù)士加壓術(shù)側(cè)上臂5～10s 后放松，反復(fù)訓(xùn)練2～3 min，每天2 次。④ 綜合訓(xùn)練：術(shù)后7～10d 開始，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行擺拳運(yùn)動、寫字訓(xùn)練，每次10min；再在動靜脈內(nèi)瘺上方5cm 處，向心臟方向順時針按摩5～10min，每天2 次；拆線后及日常生活中仍持續(xù)捏球訓(xùn)練。兩組術(shù)后均電話、門診隨訪6 個月。

（2）遠(yuǎn)紅外線照射：采用立式遠(yuǎn)紅外線理療儀L-23A，距離動靜脈內(nèi)瘺20cm，持續(xù)照射40min，每天2 次；若有紅腫，可用25%硫酸鎂冷敷15～20min；術(shù)后24h，術(shù)側(cè)手臂適當(dāng)做握拳練習(xí)及腕關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，每天2 次，每次5～10min，共訓(xùn)練2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）首次一針穿刺成功率及并發(fā)癥：記錄兩組血管狹窄、血栓形成、血腫、腫脹手綜合征的發(fā)生情況。

（2）視覺模擬評分(VAS)[6]：0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。比較兩組術(shù)后首次穿刺、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的疼痛程度。

（3）動靜脈內(nèi)瘺使用情況：首次使用時間、首次透析血流量、透析3 個月血流量、透析6 個月血流量。其中，血流量用多普勒彩色超聲診斷儀檢查，探頭頻率5～10MHz、測量點(diǎn)在內(nèi)瘺吻合口近心端3～5cm 處。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，組間比較采用χ2計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 ，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時段的VAS 比較

對照組術(shù)后首次一針穿刺成功率、術(shù)后3 個月的VAS 高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后6 個月的VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組不同時段的VAS 比較（分）

2.2 兩組動靜脈內(nèi)瘺使用情況比較

對照組動靜脈內(nèi)瘺首次使用時間高于觀察組，首次透析血流量、透析3 個月血流量、透析6 個月血流量低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組動靜脈內(nèi)瘺使用情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者進(jìn)行腎臟代替治療的血管通路，可將體內(nèi)多余水分清除、調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸解平衡、防治藥物中毒，為嚴(yán)重營養(yǎng)不良等提供基礎(chǔ)支持[7]。因此，盡早促進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺的成熟，對降低機(jī)體各組織器官負(fù)荷，糾正高鈣血癥、低鈣血癥、高磷血癥，改善尿毒癥神經(jīng)病變及腦病等有重要價值[8]。遠(yuǎn)紅外線可通過調(diào)節(jié)自律神經(jīng)，改善關(guān)節(jié)疼痛及焦慮，降低末梢神經(jīng)的興奮性，減少局部組織的化學(xué)與機(jī)械性刺激，從而抑制疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎的作用[9]。

健瘺操旨在促進(jìn)動靜脈吻合口血液循環(huán)，防止管壁粘連或血栓形成，使患者盡快適應(yīng)動靜脈內(nèi)瘺，同時消除術(shù)肢腫脹，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟[10]。對照組術(shù)后首次穿刺、術(shù)后3 個月的VAS 高于觀察組（P＜0.05），這提示健瘺操聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射，能明顯降低血管穿刺難度、痛感，增強(qiáng)患者血液透析的舒適度[11]。此外，聯(lián)合治療還能減少單核細(xì)胞對血管壁的粘附，減少趨化因子的釋放，降低內(nèi)瘺感染率[12]。兩組術(shù)后6 個月的VAS 比較無明顯差異（P＞0.05），這是因?yàn)殡S著時間的推移，血管壁及局部組織對刺激的耐受性有所提高。

術(shù)后3 個月是動靜脈內(nèi)瘺成熟的最佳時間，其血流量一般在200～300ml/min 較為理想，又以前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最為常用[13]。觀察組動靜脈內(nèi)瘺首次時間低于對照組，可見健瘺操聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線能夠提升動靜脈內(nèi)瘺早期使用效率，延長其使用壽命[14]。但需要注意的是，血管條件及動靜脈吻合方式不同，在健瘺操訓(xùn)練的過程中，還需根據(jù)患者感受、內(nèi)瘺雜音聽診或觸診結(jié)果、術(shù)肢腫脹情況等進(jìn)行訓(xùn)練強(qiáng)度和方式的調(diào)整，避免引起吻合口瘺、血腫。觀察組首次透析血流量、透析3 個月血流量、透析6 個月血流量均顯著高于對照組，原因可能是[15-16]：健瘺操可促進(jìn)靜脈血管壁動脈化，避免肢體遠(yuǎn)端靜脈回流受阻；動靜脈內(nèi)瘺建立早期，約有30%的患者會發(fā)生堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟不良，健瘺操則可進(jìn)一步促進(jìn)血管擴(kuò)張，強(qiáng)化手部和前臂的肌肉運(yùn)動，增強(qiáng)肌肉收縮對動靜脈管壁的擠壓力，這還能規(guī)范內(nèi)瘺功能鍛煉，引起患者對內(nèi)瘺活動的重視；健瘺操和遠(yuǎn)紅外線可循序漸進(jìn)的提高內(nèi)瘺功能，保持血液透析的通暢性，避免吻合口或血管狹窄等。因此，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，健瘺操聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線可有效縮短血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成熟時間，降低痛感，減少并發(fā)癥。同時，還需注意監(jiān)測內(nèi)瘺建立后的血流變化，避免定點(diǎn)穿刺，加強(qiáng)家庭隨訪，以提高內(nèi)瘺使用品質(zhì)。