吳鶯 黃玨 陳黎佳

譫妄即急性腦綜合征，在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣病危患者中發(fā)病率高達(dá)60%～80%，屬于精神障礙性疾病[1]，尤見(jiàn)高齡、衰弱、抑郁癥人群，患者病死率也隨之升高[2]。另有研究[3]顯示，36.3%～72% ICU 患者需采用機(jī)械通氣來(lái)維持生命體征，如若并發(fā)譫妄，延長(zhǎng)了住院時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)廢用性萎縮，引發(fā)患者焦慮、抑郁或煩躁等不良情緒，容易導(dǎo)致脫機(jī)等不良事件，目前多停留于對(duì)癥護(hù)理、集束化干預(yù)、每日喚醒等策略，是臨床亟待解決的問(wèn)題[4]。舒適化最小鎮(zhèn)靜策略(eCASH)模式是基于早期干預(yù)、強(qiáng)調(diào)舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜，并重視人文關(guān)懷，用于確保ICU 患者高效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、保證護(hù)理安全的新策略[5]。本研究結(jié)合醫(yī)院ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生的實(shí)際情況，采取改良eCASH 模式，重新納入包括優(yōu)化全程鎮(zhèn)痛干預(yù)、強(qiáng)化鎮(zhèn)靜評(píng)估及呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)葡萄糖、早期康復(fù)鍛煉、睡眠促進(jìn)、認(rèn)知訓(xùn)練以及家屬參與的良好交流，對(duì)比其與每日喚醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的效果差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2019 年2 月—2020 年11 月ICU 機(jī)械通氣患者72 例為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各36 例。納入條件：急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)≥15分；呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)≥48h。排除條件：存在器質(zhì)性精神疾病或認(rèn)知障礙；無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自身想法；治療期間存在下肢神經(jīng)損傷、心搏驟停、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏等狀況。對(duì)照組男23 例，女13 例；年齡40～95 歲，平均58.82±6.13 歲；APACHE Ⅱ評(píng)分14.90～21.23 分，平均19.16±1.59 分；入住ICU 前確診疾?。悍尾扛腥?4 例，呼吸衰竭5 例，其他17例。觀察組男24 例，女12 例；年齡39～96 歲，平均59.08±5.57 歲；APACHE Ⅱ評(píng)分14.51～21.49 分，平均19.07±1.62 分；入住ICU 前確診疾?。悍尾扛腥?1 例，呼吸衰竭6 例，其他19 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍僮栽竻⑴c。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理和每日喚醒干預(yù)，內(nèi)容包括：①24h 生命體征監(jiān)測(cè)，血生化、血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)；定時(shí)進(jìn)行Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)[6]，觀察患者情緒變化；密切觀察使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后患者有無(wú)惡心、嘔吐等不適，并詳細(xì)記錄。②遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)病情，用藥后每隔2～4h 采取重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)[7]、RASS、格拉斯哥昏迷量表(GCS)[8]評(píng)估患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與意識(shí)情況，逐步調(diào)節(jié)至最小劑量用藥的輸注速度。③每日喚醒方案及自發(fā)呼吸試驗(yàn)。確?；颊邿o(wú)喚醒禁忌的情況下，于每日上午9 點(diǎn)停用或適當(dāng)減量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，至徹底清醒，能夠完成握手、睜眼等指令性動(dòng)作。綜合評(píng)估結(jié)束后，若患者吸入氧氣濃度≤50%、血氧飽和度≥88%、呼氣末正壓≤8 cmH2O，且24h 內(nèi)無(wú)明顯心肌缺血癥狀，予以自我呼吸試驗(yàn)，即調(diào)節(jié)通氣為壓力支持通氣模式，若自主呼吸良好、生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑暫停鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，嘗試脫機(jī)試驗(yàn)；④預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理，每隔2h 協(xié)助患者更換體位，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，擠捏小腿腓腸肌，給予踝泵運(yùn)動(dòng)。意識(shí)清醒患者，指導(dǎo)其主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如抬腿、床上肢體屈伸等，2次/d，20min/次。還需確保重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的噪聲降至規(guī)定要求。

1.2.2 觀察組觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用改良eCASH 干預(yù)策略，即：在原始鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)、認(rèn)知訓(xùn)練基礎(chǔ)上，改良為含優(yōu)化全程鎮(zhèn)痛干預(yù)、強(qiáng)化鎮(zhèn)靜評(píng)估及呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)葡萄糖、早期分級(jí)活動(dòng)鍛煉、睡眠促進(jìn)、認(rèn)知訓(xùn)練、家屬參與，共7 項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.2.1 優(yōu)化全程鎮(zhèn)痛干預(yù) 使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)[7]開展疼痛評(píng)估，其中，輕度疼痛(≤3 分)，需≥1 次/d 評(píng)估；中度疼痛(4～6 分)，需≥3 次/d 評(píng)估；重度疼痛(≥7 分)，需每隔1h評(píng)估1 次，至評(píng)分≤3 分。結(jié)合本組患者特征，建立疼痛預(yù)測(cè)和管理系統(tǒng)單，包括：①入室前是否存在急性或慢性疼痛，決定是否繼續(xù)使用慢性鎮(zhèn)痛藥或長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥；②ICU 疾病相關(guān)性疼痛大多由于原發(fā)疾病、肌肉骨骼創(chuàng)傷等引發(fā)，優(yōu)先使用鎮(zhèn)痛治療；③ICU 操作性疼痛多因?qū)Ω黝悓?dǎo)管耐受性、機(jī)械通氣、各類侵入性操作等引發(fā)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑治療。依據(jù)上述鎮(zhèn)痛藥物動(dòng)力學(xué)，定期評(píng)估患者疼痛情況，聯(lián)合使用數(shù)字疼痛評(píng)估法和CPOT評(píng)估法評(píng)價(jià)，減輕疼痛所致不良刺激。

1.2.2.2 強(qiáng)化鎮(zhèn)靜評(píng)估及呼吸機(jī)監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)靜評(píng)估使用RASS 評(píng)分法，聯(lián)合意識(shí)模糊評(píng)估表(CAM)-ICU量表[8]進(jìn)行譫妄評(píng)估，若RASS 評(píng)分維持在-2～0 分，代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)達(dá)到安靜(Calm)、舒適(Comfortable)、合作(Collaborative)的“3 C 原則”；RASS 得分為-4或-5，不行CAM-ICU 量表評(píng)估，繼續(xù)監(jiān)測(cè)，4h 后再評(píng)估；RASS 得分+4～-3，行CAM-ICU 評(píng)估，內(nèi)容包括：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意力下降、思維紊亂、意識(shí)清晰度的改變4 項(xiàng)。加強(qiáng)每日呼吸機(jī)運(yùn)行情況監(jiān)測(cè)，依據(jù)評(píng)分及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，避免患者發(fā)生不良反應(yīng)。

1.2.2.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)葡萄糖 使用瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（FGM）[9]，將傳感器敷貼在患者上臂外側(cè)，插入皮下的探針可測(cè)量組織間液的葡萄糖，新傳感器初次掃描后即開始激活，等待1h 完成激活，激活后即可獲取組織液葡萄糖數(shù)據(jù)，每15min 自動(dòng)更新1 次數(shù)據(jù)，可提供24h 葡萄糖數(shù)值及葡萄糖變化趨勢(shì)圖，每個(gè)FGM 傳感器可以連續(xù)使用14 d，無(wú)需校準(zhǔn)，可避免反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的疼痛刺激，提高患者鎮(zhèn)靜效果。

1.2.2.4 早期分級(jí)活動(dòng)鍛煉 ICU 患者機(jī)械通氣后48 h 內(nèi)，依據(jù)其病情、肌力評(píng)分、意識(shí)情況，按照分級(jí)運(yùn)動(dòng)法進(jìn)行早期活動(dòng)鍛煉，由床位護(hù)士每天進(jìn)行30～50 min 的個(gè)人鍛煉。①床上四肢運(yùn)動(dòng)法：以護(hù)士為主，幫助或協(xié)助患者進(jìn)行上肢和下肢的活動(dòng)；②體位訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)法：逐步抬高患者床頭至90°，抬高前需要妥善固定患者的人工管道，進(jìn)行呼吸道清理，觀察患者的生命體征；③呼吸肌訓(xùn)練：將500g沙袋放于患者上腹部，利用沙袋的重量來(lái)增加呼吸阻力，從而鍛煉呼吸?。虎苡醒跤?xùn)練：使用上下肢康復(fù)訓(xùn)練儀的各種功能來(lái)進(jìn)行鍛煉患者上下肢的肌肉；⑤日常活動(dòng)訓(xùn)練：將患者由床邊轉(zhuǎn)移至床旁椅進(jìn)行小范圍活動(dòng)；條件允許的情況下，可使用助行器等輔助工具讓患者自己直立行走。后一階段訓(xùn)練經(jīng)醫(yī)師評(píng)估后方可執(zhí)行。具體如表1 所示。

表1 早期分級(jí)活動(dòng)鍛煉內(nèi)容

1.2.2.5 睡眠促進(jìn) ①使用Richards Campbell 睡眠量表(RCSQ)[10]評(píng)估患者每日睡眠質(zhì)量，模擬生物鐘鎮(zhèn)靜，尤其對(duì)睡眠-覺(jué)醒周期紊亂者，床位護(hù)士每日3 次查閱護(hù)理記錄，配合RASS 評(píng)估表，遵醫(yī)囑量化調(diào)控鎮(zhèn)靜深度、睡眠作息，確保午睡1～2h、夜間1～2 次3～4h 連續(xù)睡眠時(shí)長(zhǎng)；②采用數(shù)字式噪音儀裝置準(zhǔn)確及隨時(shí)測(cè)量病房日夜間噪音值，各瞬間平均記錄3 次數(shù)據(jù)，設(shè)置夜間噪音≤57 dB 為達(dá)標(biāo)；夜間嚴(yán)格避免床頭燈和中間照明燈，減少夜間診療次數(shù)，避免不必要的刺激；③音樂(lè)療法：選取舒緩、優(yōu)雅音樂(lè)，音量控制在20～40 dB，1 次/d，0.5～1.0 h/次，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，放松身心。根據(jù)患者意愿決定是否在睡前30 min 進(jìn)行，以改善睡眠質(zhì)量。

1.2.2.6 認(rèn)知訓(xùn)練 對(duì)RASS ≥-2 分患者及時(shí)開展認(rèn)知干預(yù)。首先根據(jù)5W1H(Who，When，Where，Wh at，Why，How)定向溝通法，床位護(hù)士使用輕柔語(yǔ)句引導(dǎo)患者，“你是誰(shuí)?我叫什么名字，我的工作角色(人物)？現(xiàn)在是什么時(shí)間?你現(xiàn)在在哪里(地點(diǎn))，我現(xiàn)在要為你進(jìn)行什么操作(事件)，為什么要做這個(gè)操作，需要你怎么配合?”。然后，使用注意力缺損評(píng)估計(jì)分法進(jìn)行評(píng)分，回答正確計(jì)“+5 分”，錯(cuò)誤計(jì)“-2 分”，并動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.2.7 家屬參與 基于預(yù)約制探視方式，增加每日三餐時(shí)間(6：30～7：00、11：30～12：00、18：30～19：00)的探視時(shí)間段。預(yù)先拉好隔簾，由家屬進(jìn)行生活護(hù)理、肢體按摩，協(xié)助看報(bào)讀書。告知家屬嚴(yán)格預(yù)防非計(jì)劃拔管等突發(fā)不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者譫妄發(fā)生率、ICU 停留時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)情況。其中譫妄發(fā)生率由研究者按照病情每隔4、24、48h 依據(jù)ICU 譫妄評(píng)估診斷表(CAM-ICU)[7]進(jìn)行判定，該量表包括：注意力、意識(shí)狀態(tài)、思維能力、意識(shí)水平等各維度，統(tǒng)計(jì)評(píng)估結(jié)果陽(yáng)性例數(shù)，譫妄發(fā)生率(%)=譫妄發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組ICU 譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、ICU 停留時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2 所示。

表2 兩組ICU 譫妄持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、ICU 停留時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)比較

3 討論

ICU 作為病情危重患者監(jiān)護(hù)和多臟器功能支持治療的場(chǎng)所，治療中使用的各類導(dǎo)管、機(jī)械通氣(MV)、床上活動(dòng)等可誘發(fā)患者疼痛、焦慮等，進(jìn)而發(fā)生躁動(dòng)、呼吸機(jī)依賴、非計(jì)劃脫管事件、譫妄。為達(dá)到有效的治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜已成為MV 重要組成部分。但目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及監(jiān)測(cè)辦法。文獻(xiàn)報(bào)道顯示[10]，MV 過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生率約40%～60%，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。每日喚醒是MV 患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理常用的干預(yù)措施，可避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU停留時(shí)長(zhǎng)，精準(zhǔn)降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，但I(xiàn)CU 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程中，每日喚醒干預(yù)的患者中，34%難以被喚醒。eCASH 理念主張，早期促進(jìn)舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和人文關(guān)懷，是以患者為中心治療危重癥的綜合性和適用性策略，可有效、精準(zhǔn)提供鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，實(shí)現(xiàn)療效最佳化。

譫妄的發(fā)生還與治療操作難度、醫(yī)護(hù)人力資源、患者與家屬知曉度和接受度等有關(guān)，基于“平靜、舒適、配合”的eCASH 模式指導(dǎo)干預(yù)，除包括先鎮(zhèn)痛、再鎮(zhèn)靜以及多種人文關(guān)懷外，還改良添加了疼痛預(yù)測(cè)和管理系統(tǒng)單、睡眠促進(jìn)、早期分級(jí)活動(dòng)鍛煉、認(rèn)知訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)葡萄糖、家屬參與等措施，譫妄發(fā)生率由之前的22.22%下降到2.78%，與相關(guān)研究結(jié)果[11]相比，下降幅度更大。本研究結(jié)果還顯示，觀察組ICU 停留時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，說(shuō)明，早期護(hù)理可縮短患者ICU 住院時(shí)間及MV 時(shí)間，促使患者盡早脫機(jī)拔管，降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊叩陌踩?、舒適。

實(shí)施改良eCASH 策略，對(duì)比對(duì)照組的每日喚醒干預(yù)，在有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、提高抗氧化與對(duì)氧自由基清除能力的同時(shí)，充分發(fā)揮器官保護(hù)、以患者為中心的優(yōu)化淺鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策略，更加注重生理、心理兩層面舒適性，以降低應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力。這與相關(guān)研究[12]證實(shí)的ICU 患者淺鎮(zhèn)靜MV 治療可降低血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相吻合。

本次改良舒適化人性化護(hù)理對(duì)策中針對(duì)譫妄發(fā)病因素，突出動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)、早期分級(jí)功能鍛煉、睡眠促進(jìn)、家屬參與等措施的規(guī)范化，全程融入人文關(guān)懷，患者感知被重視、被關(guān)愛(ài)[13]。生理因素相關(guān)內(nèi)容中，睡眠-覺(jué)醒周期管理，可維持正常生物節(jié)律。

基于eCASH 策略護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范了譫妄、疼痛、鎮(zhèn)靜及睡眠評(píng)估流程，對(duì)臨床護(hù)士認(rèn)知、篩查出譫妄高危群體的有效率更高，有利于采取早期干預(yù)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化管理，根源性降低ICU 譫妄的發(fā)生。對(duì)比每日喚醒與傳統(tǒng)eCASH 模式，本研究中采取醫(yī)護(hù)聯(lián)合家屬、以患者為中心的綜合干預(yù)，全程對(duì)患者持續(xù)評(píng)估、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑等追蹤質(zhì)控，改善ICU 嘈雜的病房環(huán)境，糾正睡眠-覺(jué)醒周期紊亂，規(guī)范使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，支持家屬陪伴，消除患者自身焦慮及恐懼情緒，最終實(shí)現(xiàn)患者腦組織自我修復(fù)、促腦皮層覺(jué)醒[14]，加快意識(shí)恢復(fù)，有效降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，改良eCASH 策略對(duì)比每日喚醒干預(yù)方案可有效降低譫妄發(fā)生率，縮短ICU 停留時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)。