凌詩

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）是指通過模擬自然腎臟生理功能進(jìn)行連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分，從而對臟器功能起到支持作用的所有血液凈化技術(shù)的總稱，該治療已經(jīng)從單純的替代腎臟治療發(fā)展為多臟器功能支持，被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷、熱射病、燒傷等急危重癥患者的臨床治療中[1]。CBP 通過建立有效的體外循環(huán)，以彌散、吸附、對流等原理持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥，不斷清除毒素、炎癥因子，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，同時也有利于氣體交換以及營養(yǎng)和支持治療[2]。但在CBP 過程中，相關(guān)并發(fā)癥對患者造成的危害也越來越受到重視，其中由于大量置換液體的輸入以及體外循環(huán)熱量喪失等原因?qū)е碌牡腕w溫是CBP 治療過程中發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，可造成患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙，降低免疫力和藥物代謝能力，增加心血管不良事件發(fā)生率[3]。相關(guān)研究表明[4]，在CBP 治療過程中如果能夠及時采取有效措施對患者進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，可明顯降低低體溫的發(fā)生率。因此，怎樣提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理是患者取得優(yōu)質(zhì)預(yù)后的一個重要保障，起著十分重要的作用?；诖耍狙芯烤劢褂谔嵘鼵BP 中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理的證據(jù)總結(jié)，為進(jìn)一步規(guī)范和提升CBP 中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 確定問題

為獲取提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理的最佳證據(jù)，采取循證護(hù)理實踐模型以PICO 模式，提出本次研究的循證護(hù)理問題，包括低體溫成因與影響分析、護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)、低體溫預(yù)防以及低體溫護(hù)理管理等多個方面。

1.2 檢索策略

以中文關(guān)鍵詞“連續(xù)性血液凈化治療”“低體溫”“預(yù)防和護(hù)理”“循證護(hù)理”“證據(jù)總結(jié)”等；以英文關(guān)鍵詞“Continuous blood purification therapy”“Hypothermia”“ Prevention and care”“Evidence-based care”“Evidence summary”等；進(jìn)行全面檢索PubMed、Cochrane Library、美國指南網(wǎng)、OVID 循證數(shù)據(jù)庫、BMJ 最佳臨床實踐、EMBASE、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、國際實踐指南注冊平臺、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、全球指南網(wǎng)、RNAO 及萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2020 年12月公開發(fā)表的臨床實際指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及等級。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療患者；患者年齡≥18 歲；連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理臨床實踐指南；連續(xù)性血液凈化治療中低體溫評估評價及證據(jù)總結(jié)；接受連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＜18 歲；權(quán)威系數(shù)較低類文獻(xiàn)；信息不完全的臨床實踐指南；無法獲取全文、重復(fù)文獻(xiàn)、會議海報類文獻(xiàn)；文獻(xiàn)語言為除英語、中文外其他語言。

1.4 文獻(xiàn)提取與分析

由本次3 名研究人員以互盲的形式對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立納入、分析、篩選和提取，由第四名研究員對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行控制。應(yīng)用AGREE Ⅱ量表[6]對臨床實踐指南進(jìn)行質(zhì)量評價，采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心[7]對系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的真實性和證據(jù)級別進(jìn)行質(zhì)量評價。當(dāng)文獻(xiàn)證據(jù)發(fā)生沖突時，可遵循循證證據(jù)優(yōu)先納入、權(quán)威系數(shù)高的文獻(xiàn)優(yōu)先納入、質(zhì)量優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)優(yōu)先納入及最新研究成果文獻(xiàn)優(yōu)先納入的原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，剔除與主題不符、重復(fù)、權(quán)威系數(shù)低及無法獲取的文獻(xiàn)篇，查閱和分析相關(guān)文獻(xiàn)篇，最終納入12 篇文獻(xiàn)，其中臨床實踐指南4 篇[8-11]、證據(jù)總結(jié)3 篇[12-14]、系統(tǒng)評價5 篇[15-19]。文獻(xiàn)內(nèi)容包括低體溫成因與影響分析、護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)、低體溫預(yù)防以及低體溫護(hù)理管理等多個方面。

2.2 證據(jù)匯總

證據(jù)匯總共納入18 個條目，其中Ⅰ級證據(jù)5 條，Ⅱ級證據(jù)2 條，Ⅳ級證據(jù) 5 條，Ⅴ級證據(jù)6 條。證據(jù)推薦級別均為B 級，證據(jù)條目均在臨床應(yīng)用上具有科學(xué)性和可行性。見表1。

表1 提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理推薦的證據(jù)匯總

3 證據(jù)分析

3.1 低體溫成因與影響分析

相關(guān)研究顯示[20]，低體溫刺激交感神經(jīng)，釋放大量兒茶酚胺，促進(jìn)血管收縮及心率加快，重度低體溫可發(fā)生嚴(yán)重心功能異常，出現(xiàn)心室顫動，甚至導(dǎo)致死亡；低體溫降低血小板和凝血因子活性，可引起凝血功能障礙，發(fā)生深靜脈血栓，甚至是彌散性血管內(nèi)凝血；低體溫影響患者機(jī)體組織攝氧，可引起乳酸性中毒，胃功能減退，易導(dǎo)致誤吸、嘔吐或胃腸道出血等，嚴(yán)重時引發(fā)腸梗阻等。研究表明[21]，單一的復(fù)溫方法收效甚微，可采用多種方式相結(jié)合的方法對發(fā)生低體溫患者進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，有效地預(yù)防和降低低體溫的發(fā)生率，以及降低低體溫帶來的危害。因此對患者進(jìn)行低體溫風(fēng)險評估，規(guī)范預(yù)防以及護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)，鑒別低體溫高?；颊撸峁┹o助預(yù)防方案的選擇，對患者取得良好治療效果具有重要影響。本次研究證據(jù)匯總結(jié)果表明，低體溫成因主要由長時間體外循環(huán)、大量置換液體輸入、人工氣道的建立以及麻醉和鎮(zhèn)靜劑藥物的應(yīng)用等因素引起。應(yīng)對患者體溫實時監(jiān)測，給予針對性復(fù)溫護(hù)理干預(yù)措施。

3.2 護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)

根據(jù)危重病科護(hù)理人員基線審查時對低體溫相關(guān)知識檢測得分看出，護(hù)理人員對低體溫相關(guān)知識普遍不足，體現(xiàn)在低體溫定義及標(biāo)準(zhǔn)、低體溫發(fā)生因素、評估風(fēng)險因素、低體溫預(yù)防和護(hù)理流程以及操作缺乏規(guī)范性等，常常是根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗進(jìn)行[22]。因此，加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)治療低體溫護(hù)理管理相關(guān)培訓(xùn)，提高對低體溫認(rèn)知，促進(jìn)患者得到科學(xué)專業(yè)系統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)和服務(wù)。

3.3 低體溫預(yù)防和護(hù)理管理

在連續(xù)性血液凈化治療過程中，由于大量置換液體的輸入以及體外循環(huán)熱量喪失等因素的影響，極易造成患者在治療過程中出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥，從而引起患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙，降低免疫力和藥物代謝能力，增加心血管不良事件等。低體溫是其發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，會對患者預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響。相關(guān)研究表明，在CBP 治療過程中如果能夠及時采取有效措施對患者進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，可明顯降低低體溫的發(fā)生率。因此，應(yīng)對患者加強(qiáng)風(fēng)險評估及健康宣教，從低體溫成因與影響分析、護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)、低體溫預(yù)防以及低體溫護(hù)理管理等多個方面對患者進(jìn)行科學(xué)的預(yù)防和護(hù)理管理干預(yù)，降低低體溫發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

4 小結(jié)

本研究匯總了提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理的相關(guān)證據(jù)，證據(jù)來源于國內(nèi)外不同機(jī)構(gòu)組織的研究，包括低體溫成因與影響分析、護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)、低體溫預(yù)防以及低體溫護(hù)理管理等多個方面。臨床科室在現(xiàn)有環(huán)境和條件下結(jié)合患者意愿對證據(jù)的可行性、有效性進(jìn)行進(jìn)一步審查和驗證，以形成符合臨床實際的最佳證據(jù)，以完善連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理，為提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理的實施和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。