李永霞 莫?jiǎng)P年 趙生存 李祥

(1. 西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810000；2. 青海省人民醫(yī)院麻醉科， 青海 西寧 810000)

癌性疼痛(以下簡(jiǎn)稱“癌痛”)是惡性腫瘤患者臨床常見的一種癥狀表現(xiàn)，其在晚期惡性腫瘤患者中的發(fā)生率高達(dá)60%～90%[1-2]。雖阿片受體拮抗劑-激動(dòng)劑單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用嗎啡在臨床實(shí)踐中并不少見[3-4]，但有關(guān)二者聯(lián)合給藥的治療效果并無定論。理論上阿片受體拮抗劑-激動(dòng)劑與嗎啡聯(lián)合用藥可能會(huì)減輕嗎啡的效果減弱，但有研究[5]報(bào)道丁丙諾啡透皮貼劑對(duì)癌痛的治療具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且可有效緩解阿片類藥物的依賴癥狀。丁丙諾啡、噴他佐辛等是臨床常用于疼痛治療和麻醉的一類阿片藥物，其中丁丙諾啡是其代表藥物，在臨床應(yīng)用中均較廣泛[6-7]。因此，本實(shí)驗(yàn)通過制備骨癌痛大鼠模型，并給予嗎啡聯(lián)合不同劑量丁丙諾啡進(jìn)行疼痛治療，通過疼痛行為學(xué)實(shí)驗(yàn)以評(píng)價(jià)二者聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和藥物耐受情況，從而為骨癌痛患者合理應(yīng)用阿片類藥物的臨床治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康清潔級(jí)成年雌性Wistar大鼠，體質(zhì)量160～200 g，由上海凱學(xué)生物科技有限公司提供。對(duì)大鼠進(jìn)行痛閾篩選，以疼痛反應(yīng)時(shí)間低于(均值±3倍標(biāo)準(zhǔn)差)入選。依據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，骨癌痛大鼠模型造模成功率約為90%，本實(shí)驗(yàn)擬需60只大鼠，因此共需要67只大鼠。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 建立動(dòng)物模型 大鼠腹腔注射Walker 256乳腺癌細(xì)胞0.5 mL(2×107/mL)，培養(yǎng)7 d，隨后收集腹腔積液3 mL，用0.9%氯化鈉溶液稀釋成細(xì)胞懸液(2×107/mL)進(jìn)行注射。用苯巴比妥(60 mg/kg)腹腔注射進(jìn)行麻醉，隨后仰臥捆綁，于左側(cè)脛骨下1/3處作一切口，皮膚切開后分離肌肉，使脛骨下1/3前內(nèi)側(cè)充分暴露；于骨膜處穿刺打孔，用注射器(10 μL)進(jìn)入骨髓腔1 cm，注射Walker 256乳腺癌細(xì)胞10 μL(2×105)，于骨髓腔內(nèi)停留3 min，隨后拔出注射器，針孔封閉，清洗，縫合。造模后觀察大鼠步行情況，記錄大鼠后腿抬起時(shí)間(防御時(shí)間)，若時(shí)間為8～16 s，且左側(cè)脛骨出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，則視為造模成功。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組和給藥方法 造模后2周，選取造模成功的大鼠，隨機(jī)分為假手術(shù)組(皮下注射0.9%氯化鈉溶液1 mL)、嗎啡組(皮下注射嗎啡10 mg/kg)、聯(lián)合1組(皮下注射嗎啡10 mg/kg聯(lián)合丁丙諾啡20 μg/kg)、聯(lián)合2組(皮下注射嗎啡10 mg/kg聯(lián)合丁丙諾啡40 μg/kg)、聯(lián)合3組(皮下注射嗎啡10 mg/kg聯(lián)合丁丙諾啡60 μg/kg)，每組各12只，均連續(xù)給藥1周，每日分早、晚皮下注射2次。

1.2.3 熱痛覺敏感度實(shí)驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)前將大鼠置于有機(jī)玻璃箱適應(yīng)20 min，對(duì)大鼠左足底部對(duì)應(yīng)的玻璃板位置采用熱輻射刺激儀進(jìn)行刺激，記錄大鼠出現(xiàn)縮足的時(shí)間，實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次，每次間隔時(shí)間至少10 min，取各次痛閾的均值，實(shí)驗(yàn)時(shí)間為1周。

1.2.4 機(jī)械性痛覺敏感度實(shí)驗(yàn) 大鼠置于有機(jī)玻璃箱中，通過馮弗雷纖維垂直刺激大鼠左后肢足底中部，刺激力度為1～60 g，每次時(shí)間不超過5 s，間隔時(shí)間至少超過10 min。采用序貫法進(jìn)行檢測(cè)，從最小的力度進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，隨后逐漸增加，實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次，計(jì)算各次痛閾的均值，實(shí)驗(yàn)時(shí)間為1周。

1.2.5 甩尾實(shí)驗(yàn) 用盒子將大鼠固定，檢測(cè)大鼠尾巴對(duì)熱水刺激的甩尾反應(yīng)情況，基礎(chǔ)甩尾時(shí)間為2～3 s，水浴箱溫度設(shè)置為50～52 ℃，切斷時(shí)間為10 s，記錄抗傷害痛閾值，實(shí)驗(yàn)時(shí)間為1周。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，采用斷頸法將大鼠處死。

2 結(jié)果

2.1 造模結(jié)果 制備大鼠骨癌痛模型后2周，有63只大鼠防御時(shí)間為8～16 s，且大鼠左側(cè)脛骨骨質(zhì)破壞，提示造模成功，成功率為94.03%(63/67)，故隨機(jī)納入60只大鼠進(jìn)行后期實(shí)驗(yàn)。

2.2 各組大鼠不同時(shí)間熱痛閾值的比較 嗎啡組給藥第1～4 d時(shí)熱痛閾值明顯高于假手術(shù)組(P<0.05)，第5～7 d時(shí)熱痛閾值與假手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合1組、聯(lián)合3組給藥第1～3 d時(shí)熱痛閾值均明顯高于假手術(shù)組(均P<0.05)，聯(lián)合1組第1～3 d、聯(lián)合3組第2～3 d時(shí)熱痛閾值均低于嗎啡組(均P<0.05)；第4～7 d時(shí)聯(lián)合1組、聯(lián)合3組熱痛閾值與假手術(shù)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；嗎啡組給藥第5 d時(shí)出現(xiàn)熱痛閾值明顯下降，而聯(lián)合2組在第6 d時(shí)出現(xiàn)熱痛閾值下降；嗎啡組與各聯(lián)合組第6～7 d時(shí)熱痛閾值與假手術(shù)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 各組大鼠不同時(shí)間熱痛閾值的比較

2.3 各組大鼠不同時(shí)間機(jī)械閾值的比較 隨著給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，嗎啡組與各聯(lián)合組機(jī)械閾值均明顯下降(均P<0.05)；假手術(shù)組不同時(shí)間機(jī)械閾值的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；嗎啡組與各聯(lián)合組不同時(shí)間的機(jī)械痛閾值均明顯高于假手術(shù)組(均P<0.05)；各聯(lián)合組給藥1周機(jī)械痛閾值與嗎啡組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 各組大鼠不同時(shí)間機(jī)械閾值的比較

2.4 各組大鼠不同時(shí)間抗傷害痛閾值的比較 隨著給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，嗎啡組與各聯(lián)合組抗傷害痛閾值均明顯下降(均P<0.05)；假手術(shù)組不同時(shí)間抗傷害痛閾值的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；嗎啡組與各聯(lián)合組給藥第1～6 d時(shí)抗傷害痛閾值均明顯高于假手術(shù)組(均P<0.05)；但各聯(lián)合組給藥后同一時(shí)間抗傷害痛閾值與嗎啡組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 各組大鼠不同時(shí)間抗傷害痛閾值的比較

3 討論

骨癌痛多發(fā)于乳腺癌[8]、肺癌[9]、前列腺癌[10]、腎癌[11]及甲狀腺癌[12]等原發(fā)腫瘤的骨轉(zhuǎn)移患者。藥物治療是目前臨床治療癌痛患者的主要方法，可在不同程度上減輕多數(shù)患者的疼痛癥狀，其中阿片類藥物是目前治療中重度癌痛患者的一類常用藥物，但單一采用阿片類藥物對(duì)疼痛癥狀的改善效果并不理想[13-15]。交替或聯(lián)合使用不同鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癌痛患者的治療效果是目前臨床研究的熱點(diǎn)。已有研究[16-17]報(bào)道，小劑量阿片受體拮抗劑與嗎啡聯(lián)合用藥或交替使用阿片受體激動(dòng)劑和嗎啡等方案均可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善耐受情況。

丁丙諾啡是一種μ阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)阿片受體具有激動(dòng)-拮抗性。目前，不同研究對(duì)丁丙諾啡聯(lián)合應(yīng)用嗎啡的鎮(zhèn)痛效果看法不一：有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[18]表明，丁丙諾啡聯(lián)合應(yīng)用嗎啡可減少嗎啡的抗傷害效應(yīng)，其可能機(jī)制在于二者聯(lián)合應(yīng)用可競(jìng)爭(zhēng)性地拮抗嗎啡對(duì)μ受體的作用；而有研究[19]報(bào)道，丁丙諾啡可緩解羥考酮導(dǎo)致的戒斷癥狀和濫用傾向；另有臨床研究[20]表明，丁丙諾啡聯(lián)合應(yīng)用嗎啡具有鎮(zhèn)痛的協(xié)同效應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各聯(lián)合組給藥1周機(jī)械痛閾值、抗傷害痛閾值與嗎啡組比較均無明顯差異。提示嗎啡單一給藥或聯(lián)合應(yīng)用不同劑量的丁丙諾啡對(duì)骨癌痛大鼠進(jìn)行治療均具有相似的鎮(zhèn)痛作用，并且不同劑量的丁丙諾啡進(jìn)行給藥并不會(huì)明顯影響嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。

長(zhǎng)時(shí)間使用嗎啡容易出現(xiàn)藥物耐受的情況，其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，并且現(xiàn)階段有關(guān)嗎啡耐受中各阿片受體的作用并無確切一致的看法。嗎啡主要通過作用于μ阿片受體而起到鎮(zhèn)痛作用，因此μ受體內(nèi)在化、脫敏感、升高、降低均有可能影響嗎啡的耐受情況，同時(shí)δ、κ受體在嗎啡耐受過程中亦具有重要作用[21-22]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，嗎啡單一給藥第5 d時(shí)出現(xiàn)熱痛閾值明顯下降，與假手術(shù)組比較并無明顯差異。說明嗎啡單一給藥第5 d時(shí)的藥理學(xué)效果明顯減弱，即出現(xiàn)耐受。而本實(shí)驗(yàn)中，聯(lián)合2組(嗎啡10 mg/kg+丁丙諾啡40 μg/kg)熱痛閾值明顯下降的時(shí)間延遲至第6 d時(shí)出現(xiàn)，給藥第5 d時(shí)仍熱痛閾值明顯高于假手術(shù)組。說明嗎啡10 mg/kg+丁丙諾啡40 μg/kg聯(lián)合給藥可減緩嗎啡耐受的發(fā)生。

本研究未明確聯(lián)合給藥時(shí)對(duì)受體功能及對(duì)受體影響的具體作用機(jī)制，嗎啡與丁丙諾啡聯(lián)合給藥對(duì)外周和中樞系統(tǒng)阿片受體水平及其功能等方面的影響亦未闡明，需今后通過進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究以深入分析。

4 結(jié)論

嗎啡聯(lián)合不同劑量的丁丙諾啡對(duì)骨癌痛大鼠的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但嗎啡10 mg/kg聯(lián)合丁丙諾啡40 μg/kg應(yīng)用時(shí)可延遲嗎啡耐受的發(fā)生。