史慧珍

（青海省交通醫(yī)院腎內(nèi)科，青海 西寧810008）

隨著護理質(zhì)量管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理模式向科學(xué)管理模式的轉(zhuǎn)變，護理質(zhì)量問題的產(chǎn)生需要運用科學(xué)的質(zhì)量管理工具進行分析、改進[1]，質(zhì)量管理工具是為實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)借以使用的標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范、方法等手段，實施多元的質(zhì)量管理工具，如RCA、QCC、PDCA 等對護理質(zhì)量進行全程管理，運用合適的管理工具，以持續(xù)提高護理服務(wù)質(zhì)量。對2017年3月至2020年3月我院居家腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的問卷調(diào)查和基線核查，運用了根因分析法、QCC 降低腹膜炎發(fā)生率，減少了再入院，節(jié)省了費用，提高了生存質(zhì)量。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析治療中最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腹膜透析患者拔管，退出腹膜透析治療最主要的原因，同時腹膜炎的發(fā)生會使腹膜功能下降，影響患者生存率，此外嚴(yán)重的腹膜炎也是患者死亡的主要原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2020年3月腹膜透析發(fā)生腹膜炎的62例次進行進行問卷調(diào)查和基線核查。分析腹膜炎發(fā)生的原因，通過數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，調(diào)查腹膜炎的相關(guān)因素，制定出相應(yīng)的護理對策，降低相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量管理工具的應(yīng)用

1.2.1.1 根本原因分析法（RCA）是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法（1）采用頭腦風(fēng)暴法，對相關(guān)性腹膜炎的主要原因進行歸納分析，做出魚骨圖及柱狀圖，確定重點改善問題。運用PDCA 循環(huán)不斷改進，監(jiān)督活動的力度，鞏固活動成果，固化護理流程，提高護理質(zhì)量。（2）成立以降低相關(guān)性腹膜炎為主的品管圈，圈名“愛腹圈”利用頭腦風(fēng)暴法對62例相關(guān)性腹膜炎進行根因分析，從患者與家屬、護士、環(huán)境及合并慢性病等方面找出各種可能的原因（圖1、圖2），對所有可能發(fā)生的原因進行分析，確定患者的依從性、干預(yù)措施，醫(yī)護人員的認(rèn)識和防范等為相關(guān)性腹膜炎的關(guān)鍵要因。

圖1 2017年3月-2019年3月相關(guān)性腹膜炎發(fā)生要因圖

圖2 2017年3月-2020年3月相關(guān)性腹膜炎發(fā)生原因

1.3 措施

1.3.1 細化了相關(guān)性腹膜炎調(diào)查問卷 在原常規(guī)問卷的基礎(chǔ)上添加了可能出現(xiàn)的危險因素的項目，成立以降低腹膜炎發(fā)生率為主的品管圈，對所有患者進行相關(guān)性腹膜炎調(diào)查問卷。

1.3.2 運用相關(guān)性腹膜炎的基線核查表 對曾發(fā)生相關(guān)性腹膜炎的腹透門診患者進行核查。對現(xiàn)有腹透患者定期問卷篩選，專管護士對患者進行風(fēng)險評估，通過問卷調(diào)查和基線核查等手段盡早實施護理干預(yù)措施，有效降低腹膜炎發(fā)生。

1.3.3 重新修訂培訓(xùn)內(nèi)容及加強考核 征求患者、家屬的意見，簡化培訓(xùn)內(nèi)容，將典型腹膜炎病例做成PPT用于日常宣教資料。?？谱o士培訓(xùn)結(jié)束，患者在出院前護士長進行考核。

1.3.4 強化再培訓(xùn) 優(yōu)化流程，定期進行再培訓(xùn)和考核，患者及家屬的再培訓(xùn)[2]采取多種培訓(xùn)形式；采用一對一培訓(xùn)，視頻、典型病例PPT、實操及等多種方式進行個性化的培訓(xùn)，旨在提高培訓(xùn)效果。

1.3.5 強化對重點時段和重點患者的隨訪力度 大量文獻報道腹膜透析患者的隨訪管理[3-4]，門診患者在出院后1 周、2 周、1月等重點時段加大隨訪的力度，其次對文化程度低、老年合并慢性病患者加大隨訪力度，做好管理。

1.3.6 加強護患溝通 提高患者的信任度和依從性（1）建立親密的護患關(guān)系?；颊邚娜朐貉由斓骄蛹夜芾碛邢鄬潭ǖ呢?zé)任護士，這位責(zé)任護士從置管、培訓(xùn)、隨訪、居家管理等進行全程管理，患者及家屬對其依賴性強、信任程度高。（2）做好健康宣教，提高透析患者的依從性。加強健康宣教，除培訓(xùn)流程內(nèi)容，其次通過微信、電話等多種方式進行提醒，用心為患者服務(wù)，提高患者的依從性。（3）充分發(fā)揮護理人員的能動性，創(chuàng)造性和工作積極性，規(guī)范流程，提高預(yù)防措施，降低腹膜炎的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

1.3.7 定期召開質(zhì)控會議 每月舉行一次質(zhì)控會議，評估每例次感染的原因，制定干預(yù)計劃，預(yù)防感染措施逐項落實，重新評估腹膜透析中心的臨床路徑。

2 結(jié)果

通過半年連續(xù)使用管理工具分析數(shù)據(jù)，相關(guān)性腹膜炎由之前的27.5%降至22.1%，運用質(zhì)量管理工具，有助于降低相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。

2.1 選擇魚骨圖查找發(fā)生的原因 動員每位護理人員集思廣益，站在患者的立場分析問題，從而加深對問題的認(rèn)識，對問題的整改更具有主動性，整改效率也更加提高。

2.2 柱狀圖篩查 較直觀地傳遞有關(guān)過程質(zhì)量明細化，達到了用數(shù)據(jù)說話的目的，利于管理者針對性的進行質(zhì)控，確保每一個存在的問題具有可查性，以便追溯其發(fā)生原因。

3 討論

2016年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會令第10號《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確定義醫(yī)療質(zhì)量管理工具指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進所采取的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理、質(zhì)量環(huán)（PDCA）等[5]，恰當(dāng)選用質(zhì)量管理工具進行管理，使管理更加科學(xué)，品管圈活動中注意運用了頭腦風(fēng)暴法尋求所有可能的原因及后期的改進方案[6]，護士是護理質(zhì)量控制的關(guān)鍵人員，也是護理質(zhì)量控制者，學(xué)會運用質(zhì)量工具，把持續(xù)改進管理貫穿在腹透患者質(zhì)量體系的全部過程中，提升了腹透析患的管理質(zhì)量，降低了腹膜炎的發(fā)生率，提高了患者的依從性和照護效果，進一步提高患者生存質(zhì)量。