劉旭微 陳玉梅 李淑芳 周建儀 曾奕云 余連君

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000）

急性腦梗死是臨床上急診科常見的神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，其多發(fā)于中老年人，具有起病急驟、發(fā)病急、致死率和致殘率高等特點(diǎn)。溶栓是急性腦梗死最主要的搶救措施，可以改善患者的預(yù)后，減少致殘[1]。但是目前因?yàn)榛颊呋蜥t(yī)護(hù)人員因素等導(dǎo)致時(shí)間延誤，溶栓率低，患者預(yù)后不佳。因此，盡可能減少靜脈溶栓等待時(shí)間是降低致殘率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。佛山市中醫(yī)院急診科對(duì)急性腦梗死患者采用優(yōu)化護(hù)理流程，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2014年1月至2016年12月佛山市中醫(yī)院急診科收治的急性腦梗死患者78例為對(duì)照組，所有患者均給予常規(guī)護(hù)理，同時(shí)選取2017年1月至2018年10月收治的急性腦梗死患者78例為觀察組，觀察組所有患者均按照優(yōu)化護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理。對(duì)照組78例，男49例，女29例，年齡45～62歲，平均（51.8±13.6）歲，發(fā)病至就診時(shí)間0.5-3h，平均（1.62±0.65）h。觀察組78例，男45例，女33例，年齡42～65 歲，平均（50.6±15.7）歲，發(fā)病至就診時(shí)間0.6～2.4h，平均（1.71±0.21）h。兩組患者在性別比、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。（2）年齡18～70 歲。（3）所有患者均經(jīng)頭顱CT 確診。（4）發(fā)病至就診時(shí)間在3h 內(nèi)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜18 歲，或＞70 歲。（2）合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性心肌梗死等其他急性心腦血管疾病。（3）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺功能不全、顱腦惡性腫瘤者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）發(fā)病至就診時(shí)間大于3h。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組病人給予傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，包括分診評(píng)估、通知醫(yī)生進(jìn)行搶救、心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通道、完善血液檢查、完善頭顱檢查、請(qǐng)?？茣?huì)診、患者家屬同意并簽字后準(zhǔn)備溶栓藥物、進(jìn)行溶栓、收入院進(jìn)行康復(fù)治療。

1.2.2 觀察組 觀察組所有患者給予優(yōu)化護(hù)理流程（1）快速評(píng)估：對(duì)疑似急性腦梗死的患者快速護(hù)送至搶救室，開啟綠色通道，通知醫(yī)生1min 內(nèi)搶救患者。進(jìn)入搶救室后，10min 內(nèi)快速評(píng)估病情，簡要、快速問清患者發(fā)病的具體時(shí)間，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行NIHSS 評(píng)分。（2）建立靜脈通道、完善檢查：5min 內(nèi)快速建立靜脈通道，抽血，進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)、生化等指標(biāo)的檢測(cè)。（3）通知會(huì)診：進(jìn)入搶救室后即刻通知影像科準(zhǔn)備好行頭顱CT 準(zhǔn)備，通知神經(jīng)內(nèi)科10min 內(nèi)到急診科緊急會(huì)。（4）準(zhǔn)備溶栓藥物：患者頭顱CT 排除腦出血等禁忌后即刻準(zhǔn)備好溶栓藥物。（5）與家屬溝通：神經(jīng)內(nèi)科和急診科醫(yī)生采用輔助播放視頻、報(bào)道案例等方式簡明扼要跟家屬解釋急性腦梗死的危害性以及溶栓的必要性，要求溝通和家屬簽字在10min 內(nèi)完成。（6）轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理：患者溶栓完畢后，在急診搶救室觀察病情2h，若無腦出血或病情進(jìn)展的跡象，可送入急性腦梗死單位進(jìn)行治療，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要求3 名護(hù)士全程進(jìn)行護(hù)理，1 名負(fù)責(zé)觀察病情，1 名負(fù)責(zé)管理管道，1 名負(fù)責(zé)做好記錄。（7）心理護(hù)理：在搶救的過程中，跟患者家屬介紹疾病的起因、經(jīng)過和預(yù)后，消除患者家屬緊張、焦慮的不良情緒，取得家屬的配合。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）分診時(shí)間：分診臺(tái)護(hù)士接觸患者后進(jìn)行分診的時(shí)間。（2）就診至溶栓時(shí)間（DNT）：患者進(jìn)入急診科大門至開始靜脈溶栓藥物治療的時(shí)間。（3）總搶救時(shí)間：患者進(jìn)入搶救室進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后收住神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。（4）住院時(shí)間：患者溶栓結(jié)束后收住病房至出院時(shí)間。（5）Barthel 指數(shù)：該量表評(píng)價(jià)患者的生活自理能力，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的生活自理能力越好。（6）神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）：評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)缺損功能，分?jǐn)?shù)越高，缺損越重。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s），計(jì)數(shù)資料以（%）表示，分別用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分診時(shí)間、DNT、總搶救時(shí)間和平均住院時(shí)間的比較 觀察組患者的分診時(shí)間、DNT、總搶救時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 兩組患者分診時(shí)間、DNT、總搶救時(shí)間和平均住院時(shí)間的比較 （±s，n=52）

表1 兩組患者分診時(shí)間、DNT、總搶救時(shí)間和平均住院時(shí)間的比較 （±s，n=52）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 分診時(shí)間（min） DNT（min） 總搶救時(shí)間（min） 平均住院時(shí)間（d）觀察組 0.73±0.12* 52.48±9.94* 91.24±11.25* 13.15±1.67*對(duì)照組 2.29±0.38 79.62±13.96 128.31±15.74 17.46±3.28

2.2 兩組患者Barthel 指數(shù)、NIHSS 評(píng)分的比較 治療后，觀察組的Barthel 指數(shù)、NIHSS 評(píng)分和后遺癥明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者Barthel 指數(shù)、NIHSS 評(píng)分的比較 （n=52）

3 討論

急性腦梗死是急診科常見的神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，指南要求急性腦梗死患者在4.5h 完成靜脈溶栓，美國指南更強(qiáng)調(diào)3h 內(nèi)完成溶栓[3]。溶栓等待時(shí)間越短，患者的預(yù)后越好，致殘率和致死率更低，這勢(shì)必對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。目前我國急性腦梗死患者溶栓率較低，這可能與醫(yī)院搶救流程不規(guī)范、醫(yī)護(hù)人員不重視、流程冗長等相關(guān)，導(dǎo)致溶栓時(shí)間延長，患者致殘率增加[4]。

本研究將優(yōu)化護(hù)理流程應(yīng)用于急性腦梗死患者，并與常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了優(yōu)化護(hù)理流程的急性腦梗死患者的分診時(shí)間、DNT 時(shí)間、總搶救時(shí)間和NIHSS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），生活質(zhì)量Barthel 指數(shù)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)的護(hù)理采取一般流程，先掛號(hào)再搶救，建立靜脈通道，檢驗(yàn)結(jié)果、頭顱CT 時(shí)間、緊急會(huì)診和家屬談話等時(shí)間較長，家屬遲疑、不能完全配合，溶栓物品等搶救室物品擺放不合理等原因，極大地延誤了搶救時(shí)間。而優(yōu)化護(hù)理流程采用統(tǒng)一協(xié)調(diào)，密切分工配合，各項(xiàng)工作有條不紊進(jìn)行，極大縮短了搶救時(shí)間。該護(hù)理流程極大了預(yù)見了急性腦梗死患者的整個(gè)護(hù)理流程，針對(duì)常規(guī)護(hù)理存在的問題，進(jìn)行改正，快速完成分診，即刻啟動(dòng)綠色通道和通知醫(yī)生查看病人，縮短了分診時(shí)間；在搶救室，護(hù)士分工配合，1 名護(hù)士進(jìn)行病情評(píng)估，1 名護(hù)士建立靜脈通道，1名護(hù)士進(jìn)行溶栓藥物準(zhǔn)備，1 名護(hù)士負(fù)責(zé)管理管道，護(hù)理組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)會(huì)診，通知影像科和神經(jīng)內(nèi)科等提前做好準(zhǔn)備，同時(shí)做好家屬的心理護(hù)理，穩(wěn)定其情緒，使其更好地配合醫(yī)護(hù)的工作。臨床護(hù)理路徑還發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，讓護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)、模擬搶救的場(chǎng)景，發(fā)現(xiàn)實(shí)際的問題，想出實(shí)際的解決方案，對(duì)臨床護(hù)理路徑進(jìn)一步改正。

綜上所述，優(yōu)化護(hù)理流程可以縮短急性腦梗死就診至溶栓時(shí)間，提高生活質(zhì)量，改善神經(jīng)缺損功能，減少住院時(shí)間。