張娜 葉冕

皮質(zhì)醇增多癥是一系列臨床癥候群,主要由系腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間大量分泌皮質(zhì)醇所致,也可被稱為庫(kù)欣綜合征［1］,患者術(shù)后會(huì)導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能減退,其標(biāo)準(zhǔn)治療方法為補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素?，F(xiàn)階段,尚無(wú)糖皮質(zhì)激素的替代治療統(tǒng)一方案,臨床常應(yīng)用激素為氫化可的松,主要治療形式為靜滴或肌內(nèi)注射(肌注),很少口服。有研究結(jié)果顯示［2］,激素替代治療中常用強(qiáng)的松作為口服制劑,但強(qiáng)的松可作為中效激素,長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用容易蓄積藥物,造成下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸抑制,表現(xiàn)出眾多不良反應(yīng),近幾年逐漸開始應(yīng)用氫化可的松口服制劑。本次試驗(yàn)圍繞皮質(zhì)醇增多癥治療中應(yīng)用氫化可的松對(duì)圍手術(shù)期激素替代中的效果展開研究,詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2019 年4 月～2020 年4 月本院救治的60 例皮質(zhì)醇增多癥患者為研究對(duì)象,其中男32 例,女28 例,年齡21～63 歲,平均年齡(44.23±7.75)歲,病程1～11 個(gè)月,平均病程(6.25±1.75)個(gè)月。除亞臨床庫(kù)欣綜合征外,其他患者還會(huì)伴有紫紋、多血質(zhì)、滿月臉及向心性肥胖等體征。病理診斷：腎上腺結(jié)節(jié)樣增生20 例、腎上腺腺瘤37 例、皮質(zhì)癌3 例。

1.2 方法 給予所有患者后腹腔鏡徑入路行腎上腺手術(shù),其中有54 例腎上腺腺瘤患者,行患側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)和患側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)患者分別為43 例和11 例,伴有經(jīng)蝶垂體手術(shù)史的共3 例庫(kù)欣病,均為切除垂體腺瘤后,先全切左側(cè)腎上腺,再行右側(cè)次全切術(shù),非依賴性腎上腺大結(jié)節(jié)增生患者共3 例,實(shí)施增生側(cè)腎上腺全切術(shù),術(shù)前,所有患者不需行激素治療,需在手術(shù)過(guò)程中靜脈滴注100 mg 氫化可的松(甘肅蘭藥藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H62020617),于術(shù)后第1 天每間隔12 小時(shí)靜脈滴注100 mg 氫化可的松,于術(shù)后第2 天每間隔12小時(shí)靜脈滴注100 mg氫化可的松,口服40 mg氫化可的松(上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021270),3 次/d,每天減少20 mg 劑量,直至劑量為20 mg/d,維持合適劑量治療。于術(shù)后第3 天靜脈滴注100 mg 氫化可的松,分別于術(shù)后第1、2、6、7 天對(duì)患者血、尿游離皮質(zhì)醇水平進(jìn)行檢測(cè),并對(duì)患者臨床癥狀改善情況進(jìn)行觀察,術(shù)后與術(shù)前符合病理證實(shí)診斷。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄手術(shù)前后患者圍手術(shù)期血壓(舒張壓、收縮壓)、心率、電解質(zhì)(血鉀、血鈉)變化情況。②觀察并記錄手術(shù)前后患者血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者血壓、心率、電解質(zhì)變化情況比較 術(shù)后,患者心率、血鉀、血鈉水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,舒張壓、收縮壓水平分別為(85.20±4.12)、(130.27±7.63)mm Hg 均低于術(shù)前的(89.63±4.78)、(137.89±8.24)mm Hg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者血壓、心率、電解質(zhì)變化情況比較()

表1 手術(shù)前后患者血壓、心率、電解質(zhì)變化情況比較()

注：與手術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2 手術(shù)前后患者血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇變化情況比較 術(shù)前血皮質(zhì)醇水平為(30.12±3.42)μg/dl,術(shù)后1 d 血皮質(zhì)醇水平為(27.36±3.17)μg/dl,術(shù)后2 d 血皮質(zhì)醇水平為(19.64±2.13)μg/dl,術(shù)后6 d 血皮質(zhì)醇水平為(12.87±1.24)μg/dl,術(shù)后7 d 血皮質(zhì)醇水平為(9.24±1.57)μg/dl,術(shù)后1、2、6、7 d 的血皮質(zhì)醇水平均低于術(shù)前,且呈逐漸降低狀態(tài),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前24 h 尿游離皮質(zhì)醇水平為(814.32±52.67)μg/24 h,術(shù)后1 d 尿游離皮質(zhì)醇水平為(624.36±65.47)μg/24 h,術(shù)后2 d 尿游離皮質(zhì)醇水平為(432.79±58.69)μg/24 h,術(shù)后6 d 尿游離皮質(zhì)醇水平為(224.78±32.74)μg/24 h,術(shù)后7 d 尿游離皮質(zhì)醇水平為(126.36±25.23)μg/24 h,術(shù)后術(shù)后1、2、6、7 d 的尿游離皮質(zhì)醇水平均低于術(shù)前,且呈逐漸降低狀態(tài),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

研究顯示［3］,皮質(zhì)醇增多癥患者腎上腺病變組織分泌的皮質(zhì)醇反饋可對(duì)HPA 軸行有效抑制,導(dǎo)致釋放促腎上腺皮質(zhì)激素,造成腎上腺皮質(zhì)萎縮。臨床常行手術(shù)治療,但患側(cè)腎上腺切除術(shù)后,無(wú)法代償側(cè)腎上腺,導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇濃度快速下降,因皮質(zhì)激素未得到快速補(bǔ)充,患者會(huì)表現(xiàn)出體重降低、惡心、嘔吐及乏力等癥狀［4］。因此,臨床應(yīng)給予激素替代方案。但需要注意如激素替代超生理劑量,可增高血漿皮質(zhì)醇濃度,導(dǎo)致不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。

現(xiàn)階段,具體激素替代治療在圍手術(shù)期并無(wú)統(tǒng)一方案,但遵循術(shù)中、術(shù)后給藥,先靜脈給藥,在口服給藥,逐漸減少藥物劑的治療原則。術(shù)前,腎上腺疾病治療多肌注2 mg 地塞米松,于術(shù)前、術(shù)后行氫化可的松靜脈滴注治療,之后改為口服強(qiáng)的松的激素替代方案。強(qiáng)的松藥物的主要特征為無(wú)活性,行口服治療后,氫化可的松經(jīng)肝臟代謝會(huì)向活性轉(zhuǎn)變,將治療作用充分發(fā)揮出來(lái)［6］,很多皮質(zhì)醇增多癥患者,會(huì)伴有異常肝功能,長(zhǎng)時(shí)間使用該藥物,還會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷肝。此外,強(qiáng)的松作屬于中效激素,可行長(zhǎng)時(shí)間作用,很容易蓄積藥物,抑制HPA 軸,且很容易引發(fā)不良反應(yīng)［7］。相關(guān)研究表明［8］,臨床中開始廣泛應(yīng)用氫化可的松替代療法,其主要治療形式為肌注或靜脈滴注,現(xiàn)階段在激素替代治療中開始廣泛應(yīng)用口服氫化可的松。

氫化可的松是一種天然皮質(zhì)醇激素［9］,與人工合成的皮質(zhì)醇激素相比,在代謝過(guò)程、生理活性及不良反應(yīng)方面均更優(yōu),且在人體內(nèi)氫化可的松和可的松分布較廣,酶系統(tǒng)可相互轉(zhuǎn)換,機(jī)體可自身調(diào)控活性,因此,該治療方法為糖皮質(zhì)激素治療的合理選項(xiàng)。同時(shí),氫化可的松藥效較短,可有效減輕抑制HPA 軸,便于恢復(fù)HPA 軸功能,從而確保激素的替代時(shí)間逐漸縮短,氫化可的松藥還可加快吸收,快速起效,在行激素替代時(shí),很少出現(xiàn)不良反應(yīng),且可對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)行有效控制,加快術(shù)后恢復(fù)速度。

本次研究中,有3 例術(shù)后血皮質(zhì)醇正?；颊?會(huì)表現(xiàn)出皮質(zhì)醇功能輕微低下癥狀,但增加口服劑量后,會(huì)消失臨床癥狀,可見正常的血漿皮質(zhì)醇水平,也可能出現(xiàn)激素撤退綜合征,由此說(shuō)明,氫化可的松可快速吸收,短期內(nèi)降低機(jī)體應(yīng)激水平。需要注意的是,部分患者術(shù)后血皮質(zhì)醇處于正常值,臨床中并未出現(xiàn)皮質(zhì)功能低下情況,可見,血皮質(zhì)醇無(wú)法將患者的腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)客觀反應(yīng)出來(lái),而尿游離皮質(zhì)醇能夠較為客觀反映腎上腺皮質(zhì)功能。有研究結(jié)果顯示［10］,糖皮質(zhì)激素會(huì)表現(xiàn)出一定副作用,通過(guò)針對(duì)性處理后,可消失癥狀。由此可見,在激素替代中,應(yīng)對(duì)血電解質(zhì)變化行密切監(jiān)測(cè),采用相應(yīng)保鉀行利尿治療,可完全消失臨床癥狀。本次研究,所有患者均良好愈合傷口,并按時(shí)拆線出院,由此可見,激素替代方案可保證治療安全性。

本次研究結(jié)果顯示：術(shù)后,患者心率、血鉀、血鈉水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,舒張壓、收縮壓水平均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、2、6、7 d 的血皮質(zhì)醇水平均低于術(shù)前,且呈逐漸降低狀態(tài),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后術(shù)后1、2、6、7 d 的尿游離皮質(zhì)醇水平均低于術(shù)前,且呈逐漸降低狀態(tài),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。可見,氫化可的松在皮質(zhì)醇增多癥腹腔鏡治療中,即堅(jiān)持激素替代治療原則,又簡(jiǎn)化治療方案,可維持患者體內(nèi)激素水平,預(yù)防術(shù)后皮質(zhì)功能低下情況,有效保證治療效果。

綜上所述,在腹腔鏡治療皮質(zhì)醇增多癥圍手術(shù)期激素替代治療中應(yīng)用氫化可的松,安全有效,但本次研究隨訪時(shí)間較短,后期應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,深入探討該治療方案遠(yuǎn)期效果。