成 娟，施翠芬

(鹽城市第二人民醫(yī)院感染科，江蘇 鹽城 224003)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已成為國際社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。為規(guī)范化COVID-19的診療，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)連續(xù)修訂印發(fā)了COVID-19診療方案(試行)1～7版，方案指出疑似病例的診斷須結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析[1]：(1)流行病學(xué)史；(2)臨床表現(xiàn)。診斷需符合1+2(流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條),或0+3(無流行病學(xué)史，符合臨床表現(xiàn)中的3條)。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，江蘇省鹽城市各醫(yī)院留觀病房2020年1-3月收治疑似患者385例，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸檢測(cè)陽性35例，其中肺炎27例，無癥狀8例，其余350例均為非COVID-19患者，其中6例為艾滋病合并肺孢子菌肺炎(PCP)患者，人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體初篩陽性，確證試驗(yàn)陽性，因本院同時(shí)是艾滋病患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，所以，患者被轉(zhuǎn)本院治療。本研究比較了6例艾滋病合并PCP患者與27例COVID-19患者的臨床資料，探討了二者的鑒別診斷方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

6例艾滋病合并PCP患者為2020年1-3月江蘇省鹽城市COVID-19疑似病例留觀醫(yī)院收治的，2次SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均為陰性，HIV抗體初篩陽性，確證試驗(yàn)陽性。符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)修訂的中國艾滋病診療指南(2018年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中男5例，女1例；年齡22～56歲；6例患者CD4細(xì)胞均小于100個(gè)/mm3。HIV載量均大于104 copies/mm3。27例COVID-19患者為本院2020年1-3月隔離病房收治的，均有武漢接觸或家庭聚集發(fā)病流行病學(xué)史，符合COVID-19診療方案(試行第7版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中男15 例，女12例；年齡7～85歲；高血壓基礎(chǔ)疾病3例，糖尿病基礎(chǔ)疾病1例，慢性乙型肝炎基礎(chǔ)疾病1例。2種肺炎患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及胸部CT檢查比較見表1、圖1。27例COVID-19患者采用達(dá)蘆那韋考比司他、重組人α-2b干擾素噴霧劑、阿比多爾抗SARS-CoV-2，維生素C、甘草酸制劑、疏風(fēng)解毒膠囊、血必凈抗炎解毒，胸腺法增強(qiáng)機(jī)體免疫力,同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。有感染表現(xiàn)且有重癥傾向者加莫西沙星和短程激素治療，經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，符合COVID-19診療方案出院標(biāo)準(zhǔn)出院。6例艾滋病PCP患者采用拉米夫丁、替諾福韋、依非韋倫抗HIV治療，復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素抗孢子菌，同時(shí)給予免疫調(diào)節(jié)劑治療，重癥患者采用米卡芬凈、甲潑尼龍，治療后患者癥狀改善、好轉(zhuǎn)出院。

表1 2種肺炎患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及胸部CT檢查比較

A、B為COVID-19；C、D為艾滋病合并PCP。

2 討 論

艾滋病是由HIV感染引起的一種傳染病[2]。因免疫系統(tǒng)受損，免疫功能低下，易發(fā)生各種感染，其中PCP是最常見和最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染之一[3]，影響艾滋病患者的預(yù)后。COVID-19是由SARS-CoV-2引起的疾病，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴鼻塞、流涕、腹瀉等,重型病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難,嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，COVID-19診療方案里提到的COVID-19的鑒別診斷主要是與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞/鼻病毒、人偏肺病毒、急性呼吸道綜合征冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別，與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別，并沒有提到與艾滋病合并PCP的鑒別診斷，本研究從疑似COVID-19的6例艾滋病合并PCP患者和27例確診COVID-19患者的臨床資料分析得出二者鑒別診斷的幾點(diǎn)體會(huì)。

2.1病史和癥狀 COVID-19患者往往急性起病(有基礎(chǔ)疾病者會(huì)有一些原基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn))，以發(fā)熱、干咳為主，病情進(jìn)展后會(huì)出現(xiàn)氣喘、氣急。有學(xué)者總結(jié)了120例COVID-19患者首發(fā)癥狀,發(fā)熱者占75.0%，咳嗽者占52.5%，胸悶、喘氣者占14.0%，咳痰者占7.5%，乏力者占7.5%，腹瀉者占1.7%[4]。艾滋病合并PCP患者會(huì)有艾滋病常見表現(xiàn)，如消瘦、腹瀉、皮膚結(jié)節(jié)性癢疹、反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍和其他的機(jī)會(huì)性感染等。艾滋病合并PCP患者以氣喘、氣急為主要臨床表現(xiàn)[5]，部分患者有發(fā)熱，咳嗽等。PCP發(fā)生于CD4細(xì)胞小于200個(gè)/mm3者，患者CD4細(xì)胞顯著降低后使卡式肺孢子菌在肺泡內(nèi)繁殖，阻塞人體毛細(xì)血管，引起人體發(fā)生低氧血癥。

2.2血常規(guī) 普通型COVID-19患者白細(xì)胞正?；蜉p度下降，淋巴細(xì)胞正常或稍下降，重癥患者白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞才下降。因HIV攻擊的是人體淋巴細(xì)胞，艾滋病合并PCP患者白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞下降非常明顯。

2.3胸部CT COVID-19患者的主要表現(xiàn)為雙肺胸膜下為主的多發(fā)、斑片狀、亞段或節(jié)段性磨玻璃密度影，被細(xì)網(wǎng)格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚分隔，部分形成“鋪路石樣”改變，進(jìn)而發(fā)生實(shí)變[6-8]。病灶以外帶多見,雙肺散在斑片狀、結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，病變多發(fā)，位于胸膜下及支氣管走行周圍，內(nèi)見血管充血、增粗、穿行，支氣管壁增厚，還有患者表現(xiàn)為雙肺大片狀、節(jié)段狀淡薄磨玻璃影，呈云霧狀，形態(tài)不規(guī)則[9]。艾滋病合并PCP患者肺部病灶從內(nèi)帶向外帶擴(kuò)展,表現(xiàn)多樣，謝正平等[10]將PCP肺CT表現(xiàn)分為6種類型，即透明膜玻璃型、渾濁膜玻璃型、實(shí)變型、囊變型、間質(zhì)型和混合型，但PCP特征性CT表現(xiàn)為肺部磨玻璃影(占89.2%)[11]。

總之，COVID-19與艾滋病合并PCP患者在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及胸部CT核查方面一些相似之處，但仔細(xì)鑒別，二者還是有區(qū)別的，上面的幾點(diǎn)鑒別診斷體會(huì)希望會(huì)對(duì)今后的臨床工作有所幫助，臨床醫(yī)師遇到肺炎患者一定要想到艾滋病合并PCP的可能。