郭紅梅
神經(jīng)外科顱腦損傷躁動(dòng)患者往往同時(shí)伴有昏迷、意識(shí)模糊,為防止抓傷、碰傷、墜床等意外事件的發(fā)生,保證心電監(jiān)護(hù)、吸氧、降溫毯、呼吸機(jī)等治療的順利進(jìn)行,需要對(duì)患者進(jìn)行身體約束。期間由于顱內(nèi)壓增高、血壓不平穩(wěn)等因素,患者掙扎、煩躁、譫妄,可能導(dǎo)致非計(jì)劃性自我拔管,對(duì)病情監(jiān)護(hù)、疾病救治等均造成嚴(yán)重威脅[1-2]。因此,本研究通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),獲取神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管預(yù)防證據(jù)進(jìn)行循證護(hù)理,意在降低患者自我拔管率,減少約束時(shí)間,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2016年12月—2019年12月醫(yī)院神經(jīng)外科80例身體約束患者,根據(jù)基線資料具有可比性原則分為觀察組與對(duì)照組,每組40例。納入條件[3]:因顱腦外傷、癲癇、腦卒中等進(jìn)行手術(shù)治療者;年齡>18歲;住院期間需留置管道且進(jìn)行身體約束者;無四肢、軀干其他部位嚴(yán)重疾病或外傷。排除條件:有精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病史;患者家屬不同意進(jìn)行身體約束;年齡>80歲。觀察組中男26例,女14例;年齡25~73歲,平均50.12±4.23歲;顱腦外傷10例,腦卒中18例,癲癇7例,其他5例。對(duì)照組:男25例,女15例;年齡29~75歲,平均51.98±4.02歲;顱腦外傷8例,腦卒中22例,癲癇7例,其他3例。
1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,包括對(duì)患者家屬進(jìn)行身體約束的健康宣教,使用手套、腳踝、手腕棉質(zhì)約束帶以及胸部約束帶等常規(guī)工具;生命體征監(jiān)測(cè);嚴(yán)格落實(shí)交接班,保證約束患者每間隔30~60 min檢查1次;開展音樂干預(yù)、改善照明等。
1.2.2 觀察組 除常規(guī)護(hù)理外,進(jìn)行基于自我拔管預(yù)防證據(jù)的循證干預(yù)。
(1)問題的確立:經(jīng)小組查閱文獻(xiàn)并結(jié)合醫(yī)院具體情況確定了“如何預(yù)防神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管”為護(hù)理問題。
(2)文獻(xiàn)檢索:檢索知網(wǎng)、萬方、Best practice、ACCN 、PubMed、JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù),中文檢索詞:“神經(jīng)外科”、“身體約束”、“非計(jì)劃性拔管”、“自我拔管”、“預(yù)防”;英文檢索詞:“Neurosurgery”, “Physical restraint”, “Unplanned extubation”, “Self-extubation”, “Prevention”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):成人身體約束自我拔管預(yù)防文獻(xiàn);文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);臨床決策、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南、專家共識(shí);文獻(xiàn)語(yǔ)言為中英文;排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表;研究對(duì)象為兒童患者;文獻(xiàn)內(nèi)容不全。
(3)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià):證據(jù)總結(jié)、臨床決策追溯原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià);專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過澳大利亞 JBI2017專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4];RCT采用 JBI循證衛(wèi)生保健中心RCT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5];指南采用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE II,2016)評(píng)價(jià)[6]。
(4)循證護(hù)理措施匯總與臨床運(yùn)用:①掌握自我拔管高危因素,即譫妄、躁動(dòng)、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分≥9分等,高危患者床頭進(jìn)行紅色標(biāo)識(shí)并縮短護(hù)士檢查間隔時(shí)間(A級(jí)推薦)[7]。②插管者進(jìn)行靜脈持續(xù)微量泵入鎮(zhèn)靜劑,對(duì)躁動(dòng)及清醒者夜間進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,嚴(yán)格控制Ramsay評(píng)分為4~5分(A級(jí)推薦)[8]。③進(jìn)行密閉式吸痰及恒速小量氣道持續(xù)濕化(B級(jí)推薦)[9]。④氣管插管采用繩帶—膠布固定,用2 cm 寬膠布固定,繩帶固定輪流跨耳廓,用柔軟短管套住耳廓與繩帶接觸受壓處(B級(jí)推薦)[10]。⑤采用球拍約束手套代替常規(guī)腕部約束聯(lián)合手套的雙重約束方法(B級(jí)推薦)[11]。⑥護(hù)士進(jìn)行“神經(jīng)外科顱腦損傷”專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并進(jìn)行考核,內(nèi)容包括身體約束指征、約束工具選擇、解除身體約束指征等(A級(jí)推薦)[12]。
自我拔管率[13]:非醫(yī)護(hù)正常診療操作,由患者原因引起的拔管,主要包括導(dǎo)尿管、氣管插管等;身體約束相關(guān)并發(fā)癥:包括肢體水腫、醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡、皮膚破損等;記錄約束時(shí)間;結(jié)束約束時(shí)評(píng)估Ramsay評(píng)分[14],1分為狂躁不安、6分為深睡,對(duì)呼喊無反應(yīng),1~6分表示鎮(zhèn)靜由差到優(yōu)。
采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料比較采用校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組自我拔管率、身體約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組自我拔管率、身體約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較
觀察組約束時(shí)間低于對(duì)照組,結(jié)束約束時(shí)Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
身體約束雖然能夠減少患者因躁動(dòng)不安、意識(shí)紊亂對(duì)診療過程、醫(yī)護(hù)傷害、生命體征監(jiān)護(hù)的影響,但實(shí)際情況下仍有部分患者因錯(cuò)誤的約束方法、監(jiān)管方式導(dǎo)致各類管道脫落。本研究針對(duì)神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管預(yù)防進(jìn)行了循證證據(jù)總結(jié),幫助護(hù)士通過循證方法規(guī)范臨床護(hù)理行為,正確、科學(xué)進(jìn)行身體約束,降低其潛在不良事件及并發(fā)癥。本次循證護(hù)理共匯總6條能夠減少神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管情況發(fā)生的護(hù)理措施,涵蓋高危患者識(shí)別、規(guī)范鎮(zhèn)靜治療、氣管插管、機(jī)械通氣、約束工具、護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)等多個(gè)方面,且參與相關(guān)護(hù)理的觀察組患者未出現(xiàn)自我拔管,低于對(duì)照組自我拔管率,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示本次將循證護(hù)理措施用于患者自我拔管預(yù)防具有顯著效果。
A級(jí)推薦中掌握自我拔管高?;颊呤轻槍?duì)性預(yù)防的重要環(huán)節(jié),該文獻(xiàn)指出譫妄、躁動(dòng)、GCS評(píng)分≥9分是自我拔管高危因素,為此進(jìn)行床頭紅色標(biāo)識(shí)有助于護(hù)士開展針對(duì)性監(jiān)測(cè)。既往要求每 30~60 min 進(jìn)行一次身體約束使用情況檢查,但針對(duì)高?;颊弑仨毧s短檢查間隔時(shí)間,以保證身體約束期間的安全性[15]。神經(jīng)外科患者鎮(zhèn)靜治療主要采用咪達(dá)唑侖,但大量使用咪達(dá)唑侖具有致幻、引發(fā)譫妄的不良反應(yīng),因此推薦對(duì)插管者給予靜脈持續(xù)微量泵入鎮(zhèn)靜劑,對(duì)躁動(dòng)及清醒者在自我拔管高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段的夜間進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,能夠有效降低因躁動(dòng)引起的自我拔管,同時(shí)患者及早解除約束,本研究結(jié)果顯示,觀察組約束時(shí)間低于對(duì)照組,結(jié)束約束時(shí)Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),說明合理鎮(zhèn)靜不僅能減少患者身體約束時(shí)間,還能有效提高鎮(zhèn)靜效果。有報(bào)道稱[16],氣管插管引起的氣道痰痂、不適是導(dǎo)致重癥患者自我拔管的原因之一,在推薦措施中,建議進(jìn)行密閉式吸痰及恒速小量氣道持續(xù)濕化,相較于開放式吸痰以及傳統(tǒng)間斷氣道濕化更有助于預(yù)防痰痂形成并提高氣管插管舒適性,有助于降低自我拔管風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于管道放置的措施中,采用繩帶-膠布固定有助于減少耳廓與繩帶之間壓力,提高插管舒適度的同時(shí)還能減少醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡、皮膚破損等并發(fā)癥的出現(xiàn)。推薦球拍約束手套能夠保護(hù)手部,減少抓、撓動(dòng)作,同時(shí)具有腕部約束作用,較手套與約束帶的雙重約束更輕便、實(shí)用。進(jìn)行神經(jīng)外科顱腦損傷專項(xiàng)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)為護(hù)士改善護(hù)理技巧、提高護(hù)理質(zhì)量提供知識(shí)與技術(shù)支持。
綜上所述,循證護(hù)理措施能夠規(guī)范護(hù)士在患者身體約束過程中的各項(xiàng)評(píng)估與操作,降低神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管率,減少約束時(shí)間。