郭紅梅

神經(jīng)外科顱腦損傷躁動(dòng)患者往往同時(shí)伴有昏迷、意識(shí)模糊，為防止抓傷、碰傷、墜床等意外事件的發(fā)生，保證心電監(jiān)護(hù)、吸氧、降溫毯、呼吸機(jī)等治療的順利進(jìn)行，需要對(duì)患者進(jìn)行身體約束。期間由于顱內(nèi)壓增高、血壓不平穩(wěn)等因素，患者掙扎、煩躁、譫妄，可能導(dǎo)致非計(jì)劃性自我拔管，對(duì)病情監(jiān)護(hù)、疾病救治等均造成嚴(yán)重威脅[1-2]。因此，本研究通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，獲取神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管預(yù)防證據(jù)進(jìn)行循證護(hù)理，意在降低患者自我拔管率，減少約束時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年12月—2019年12月醫(yī)院神經(jīng)外科80例身體約束患者，根據(jù)基線資料具有可比性原則分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。納入條件[3]：因顱腦外傷、癲癇、腦卒中等進(jìn)行手術(shù)治療者；年齡>18歲；住院期間需留置管道且進(jìn)行身體約束者；無(wú)四肢、軀干其他部位嚴(yán)重疾病或外傷。排除條件：有精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病史；患者家屬不同意進(jìn)行身體約束；年齡>80歲。觀察組中男26例，女14例；年齡25~73歲，平均50.12±4.23歲；顱腦外傷10例，腦卒中18例，癲癇7例，其他5例。對(duì)照組：男25例，女15例；年齡29~75歲，平均51.98±4.02歲；顱腦外傷8例，腦卒中22例，癲癇7例，其他3例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括對(duì)患者家屬進(jìn)行身體約束的健康宣教，使用手套、腳踝、手腕棉質(zhì)約束帶以及胸部約束帶等常規(guī)工具；生命體征監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格落實(shí)交接班，保證約束患者每間隔30～60 min檢查1次；開(kāi)展音樂(lè)干預(yù)、改善照明等。

1.2.2 觀察組 除常規(guī)護(hù)理外，進(jìn)行基于自我拔管預(yù)防證據(jù)的循證干預(yù)。

（1）問(wèn)題的確立:經(jīng)小組查閱文獻(xiàn)并結(jié)合醫(yī)院具體情況確定了“如何預(yù)防神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管”為護(hù)理問(wèn)題。

（2）文獻(xiàn)檢索:檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、Best practice、ACCN 、PubMed、JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞：“神經(jīng)外科”、“身體約束”、“非計(jì)劃性拔管”、“自我拔管”、“預(yù)防”；英文檢索詞：“Neurosurgery”, “Physical restraint”, “Unplanned extubation”, “Self-extubation”, “Prevention”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：成人身體約束自我拔管預(yù)防文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；臨床決策、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南、專家共識(shí)；文獻(xiàn)語(yǔ)言為中英文；排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；研究對(duì)象為兒童患者；文獻(xiàn)內(nèi)容不全。

（3）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià):證據(jù)總結(jié)、臨床決策追溯原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過(guò)澳大利亞 JBI2017專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]；RCT采用 JBI循證衛(wèi)生保健中心RCT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]；指南采用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（AGREE II，2016)評(píng)價(jià)[6]。

（4）循證護(hù)理措施匯總與臨床運(yùn)用：①掌握自我拔管高危因素，即譫妄、躁動(dòng)、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分≥9分等，高危患者床頭進(jìn)行紅色標(biāo)識(shí)并縮短護(hù)士檢查間隔時(shí)間（A級(jí)推薦）[7]。②插管者進(jìn)行靜脈持續(xù)微量泵入鎮(zhèn)靜劑，對(duì)躁動(dòng)及清醒者夜間進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，嚴(yán)格控制Ramsay評(píng)分為4~5分（A級(jí)推薦）[8]。③進(jìn)行密閉式吸痰及恒速小量氣道持續(xù)濕化（B級(jí)推薦）[9]。④氣管插管采用繩帶—膠布固定，用2 cm 寬膠布固定,繩帶固定輪流跨耳廓,用柔軟短管套住耳廓與繩帶接觸受壓處（B級(jí)推薦）[10]。⑤采用球拍約束手套代替常規(guī)腕部約束聯(lián)合手套的雙重約束方法（B級(jí)推薦）[11]。⑥護(hù)士進(jìn)行“神經(jīng)外科顱腦損傷”專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并進(jìn)行考核，內(nèi)容包括身體約束指征、約束工具選擇、解除身體約束指征等（A級(jí)推薦）[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

自我拔管率[13]：非醫(yī)護(hù)正常診療操作，由患者原因引起的拔管，主要包括導(dǎo)尿管、氣管插管等；身體約束相關(guān)并發(fā)癥：包括肢體水腫、醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡、皮膚破損等；記錄約束時(shí)間；結(jié)束約束時(shí)評(píng)估Ramsay評(píng)分[14]，1分為狂躁不安、6分為深睡，對(duì)呼喊無(wú)反應(yīng)，1~6分表示鎮(zhèn)靜由差到優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料比較采用校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我拔管率、身體約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組自我拔管率、身體約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組自我拔管率、身體約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組約束時(shí)間及結(jié)束約束時(shí)Ramsay評(píng)分比較

觀察組約束時(shí)間低于對(duì)照組，結(jié)束約束時(shí)Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

身體約束雖然能夠減少患者因躁動(dòng)不安、意識(shí)紊亂對(duì)診療過(guò)程、醫(yī)護(hù)傷害、生命體征監(jiān)護(hù)的影響，但實(shí)際情況下仍有部分患者因錯(cuò)誤的約束方法、監(jiān)管方式導(dǎo)致各類管道脫落。本研究針對(duì)神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管預(yù)防進(jìn)行了循證證據(jù)總結(jié)，幫助護(hù)士通過(guò)循證方法規(guī)范臨床護(hù)理行為，正確、科學(xué)進(jìn)行身體約束，降低其潛在不良事件及并發(fā)癥。本次循證護(hù)理共匯總6條能夠減少神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管情況發(fā)生的護(hù)理措施，涵蓋高危患者識(shí)別、規(guī)范鎮(zhèn)靜治療、氣管插管、機(jī)械通氣、約束工具、護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)等多個(gè)方面，且參與相關(guān)護(hù)理的觀察組患者未出現(xiàn)自我拔管，低于對(duì)照組自我拔管率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示本次將循證護(hù)理措施用于患者自我拔管預(yù)防具有顯著效果。

A級(jí)推薦中掌握自我拔管高危患者是針對(duì)性預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，該文獻(xiàn)指出譫妄、躁動(dòng)、GCS評(píng)分≥9分是自我拔管高危因素，為此進(jìn)行床頭紅色標(biāo)識(shí)有助于護(hù)士開(kāi)展針對(duì)性監(jiān)測(cè)。既往要求每 30～60 min 進(jìn)行一次身體約束使用情況檢查，但針對(duì)高?；颊弑仨毧s短檢查間隔時(shí)間，以保證身體約束期間的安全性[15]。神經(jīng)外科患者鎮(zhèn)靜治療主要采用咪達(dá)唑侖，但大量使用咪達(dá)唑侖具有致幻、引發(fā)譫妄的不良反應(yīng)，因此推薦對(duì)插管者給予靜脈持續(xù)微量泵入鎮(zhèn)靜劑，對(duì)躁動(dòng)及清醒者在自我拔管高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段的夜間進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，能夠有效降低因躁動(dòng)引起的自我拔管，同時(shí)患者及早解除約束，本研究結(jié)果顯示，觀察組約束時(shí)間低于對(duì)照組，結(jié)束約束時(shí)Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明合理鎮(zhèn)靜不僅能減少患者身體約束時(shí)間，還能有效提高鎮(zhèn)靜效果。有報(bào)道稱[16]，氣管插管引起的氣道痰痂、不適是導(dǎo)致重癥患者自我拔管的原因之一，在推薦措施中，建議進(jìn)行密閉式吸痰及恒速小量氣道持續(xù)濕化，相較于開(kāi)放式吸痰以及傳統(tǒng)間斷氣道濕化更有助于預(yù)防痰痂形成并提高氣管插管舒適性，有助于降低自我拔管風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于管道放置的措施中，采用繩帶-膠布固定有助于減少耳廓與繩帶之間壓力，提高插管舒適度的同時(shí)還能減少醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡、皮膚破損等并發(fā)癥的出現(xiàn)。推薦球拍約束手套能夠保護(hù)手部，減少抓、撓動(dòng)作，同時(shí)具有腕部約束作用，較手套與約束帶的雙重約束更輕便、實(shí)用。進(jìn)行神經(jīng)外科顱腦損傷專項(xiàng)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)為護(hù)士改善護(hù)理技巧、提高護(hù)理質(zhì)量提供知識(shí)與技術(shù)支持。

綜上所述，循證護(hù)理措施能夠規(guī)范護(hù)士在患者身體約束過(guò)程中的各項(xiàng)評(píng)估與操作，降低神經(jīng)外科身體約束患者自我拔管率，減少約束時(shí)間。