胡佳煒 謝振英

神經(jīng)內(nèi)科因損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起的偏癱主要指同一側(cè)上、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，下肢伸直、上肢屈曲，行走一步下肢劃半個(gè)圈，嚴(yán)重影響軀體平衡能力以及步行功能[1]。目前主要采用藥物治療配合康復(fù)護(hù)理，但普遍存在康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、見(jiàn)效慢等情況，如何使用標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方法、護(hù)理方案進(jìn)行康復(fù)護(hù)理成為神經(jīng)內(nèi)科偏癱患者提升護(hù)理結(jié)局的重要因素[2]。NNN-鏈接是將護(hù)理診斷(NANDA-I)、結(jié)局分類(NOC)、措施分類(NIC)三項(xiàng)護(hù)理程序結(jié)合的護(hù)理模式，旨在為臨床護(hù)理提供更加清晰的概念及框架指導(dǎo)[3]。Dehkordi等[4]認(rèn)為，NNN-鏈接模式能夠從理論上完善護(hù)理措施的實(shí)施，可在護(hù)理中為某個(gè)患病群體制定詳細(xì)、科學(xué)的護(hù)理臨床路徑。因此，為進(jìn)一步改善神經(jīng)內(nèi)科偏癱的護(hù)理結(jié)局，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展NNN-鏈接模式下的康復(fù)護(hù)理，獲得了一定的臨床運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：腦梗死、腦出血、腦炎等神經(jīng)內(nèi)科疾?。唤?jīng)積極內(nèi)科治療后病情控制；存在明顯的偏癱；無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙；年齡18~70歲；無(wú)顱內(nèi)腫瘤、顱腦創(chuàng)傷等進(jìn)行外科治療者。排除條件：患病前存在運(yùn)動(dòng)功能障礙；合并下肢骨折史。選擇2018年4月—2020年4月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科偏癱患者120例為研究對(duì)象，根據(jù)NNN-鏈接模式運(yùn)用前后進(jìn)行分組，2018年4月—2019年4月60例患者設(shè)為對(duì)照組，接受常規(guī)護(hù)理，2019年5月—2020年4月60例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男34例，女26例；年齡45~68歲，平均57.11±4.91歲；腦梗死32例，腦出血18例，腦炎10例。觀察組中男38例，女22例；年齡42~67歲，平均57.76±4.48歲；腦梗死33例，腦出血17例，腦炎10例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 康復(fù)護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降血壓、降血糖、抗血小板聚集等治療。常規(guī)康復(fù)鍛煉以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行：①上肢訓(xùn)練。仰臥位下協(xié)助患者進(jìn)行肩臂上舉、握手交叉、屈肘摸頂?shù)?，逐步可開(kāi)展提物、握力等力量訓(xùn)練。②下肢訓(xùn)練。先在仰臥位下幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)背屈、外翻運(yùn)動(dòng)，下肢上抬、下落訓(xùn)練；逐步進(jìn)行步行訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練以及平衡訓(xùn)練等，以耐受為度，保持循序漸進(jìn)；期間針對(duì)患者康復(fù)情況進(jìn)行針灸、推拿等輔助治療。

1.2.2 觀察組 采用NNN-鏈接模式康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

（1）護(hù)理診斷(NANDA-I)：入組時(shí)基于瑞典學(xué)者Brunnstrom的偏癱程度分級(jí)進(jìn)行診斷，納入患者為Brunnstrom分期[5]Ⅰ~Ⅲ期者，即急性發(fā)作階段（肢體運(yùn)動(dòng)失去控制，大部分運(yùn)動(dòng)功能喪失）、痙攣階段（患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)伴痙攣、聯(lián)合反應(yīng)以及連帶運(yùn)動(dòng)）、連帶運(yùn)動(dòng)階段（患肢能隨意運(yùn)動(dòng)，但始終伴隨著連帶運(yùn)動(dòng)）。

（2）結(jié)局分類(NOC)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]，將神經(jīng)內(nèi)科偏癱早期康復(fù)護(hù)理結(jié)局設(shè)定為平衡、生活能力以及步行能力的恢復(fù)，涉及改良Lindmark平衡反應(yīng)測(cè)試量表（Lindmark）、Barthel指數(shù)量表（MBI）、Berg平衡量表（BBS）、Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）以及步速、步頻等評(píng)估指標(biāo)。

（3）措施分類(NIC)：基于NANDA-I中Brunnstrom分期進(jìn)行護(hù)理措施分類：①Ⅰ期患者，在常規(guī)關(guān)節(jié)肌肉主被動(dòng)屈伸的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法，保持放松，取舒適體位，放松四肢，想象自身正?；顒?dòng)，開(kāi)展“運(yùn)動(dòng)想象”療法，想象自己正在使用患側(cè)手拾物、下肢移動(dòng)、慢跑等，想象內(nèi)容針對(duì)患側(cè)肢體失去的能力進(jìn)行。同期開(kāi)展低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激，取舒適位，采用“8”字形治療線圈，頻率1Hz，強(qiáng)度90%RMT，磁場(chǎng)強(qiáng)度為3T，單個(gè)序列刺激2 s，間歇8 s后再次刺激，每次治療20~30 min，刺激部位為初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（M1）。②Ⅱ期患者，進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，使用下肢等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，屈膝屈髖90°，軀干與患肢采用固定帶固定，雙腳踩于治療踏板，訓(xùn)練肌力、肌耐力，肌力訓(xùn)練角速度設(shè)置為60°/s、90°/s、120°/s三檔，耐力采用180°/s角速度檔位，自主收縮10次，30次為1組，每天1組。③Ⅲ期患者，開(kāi)展動(dòng)靜平衡訓(xùn)練，使用動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)（美國(guó)，CSMI），患者站于傳感器平臺(tái)并注視屏幕，靜態(tài)模式下進(jìn)行簡(jiǎn)單的水平、垂直方向訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到轉(zhuǎn)移重心、姿勢(shì)穩(wěn)定等復(fù)雜訓(xùn)練動(dòng)作。④Ⅳ期患者，該時(shí)期患者已具有分離運(yùn)動(dòng)，可增加主動(dòng)步行訓(xùn)練，視患者具體情況可增加抗阻訓(xùn)練，本組患者采取水療法康復(fù)，即患肢在37℃溫水下進(jìn)行前進(jìn)、左右擺動(dòng)等，單次訓(xùn)練時(shí)間20~30 min。根據(jù)NANDA-I的Brunnstrom分期進(jìn)行偏癱動(dòng)態(tài)評(píng)估，以選擇各時(shí)期的主要訓(xùn)練措施。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理后采用改良Lindmark平衡反應(yīng)測(cè)試量表[7]評(píng)估平衡反應(yīng)能力，包括站立、坐、單腿站立等5項(xiàng)，每項(xiàng)0~3分，得分越高平衡反應(yīng)能力越好；采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（MBI）[8]評(píng)估日常生活能力，包含穿衣、如廁等10項(xiàng)，總分100分，分值越高表明日常生活能力越好；采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）[9]評(píng)估下肢功能，包括踝關(guān)節(jié)跖屈、邁步等17項(xiàng)，每項(xiàng)0~2分,分值越高下肢功能越好；步速、步頻在水平地面測(cè)試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者Lindmark、MBI評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者Lindmark、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者Lindmark、MBI、BBS評(píng)分比較

2.2 兩組患者步速、步頻、FMA評(píng)分比較

干預(yù)后， 觀察組步速、步頻、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者步速、步頻、FMA評(píng)分比較

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)內(nèi)科偏癱患者患病1年時(shí)，仍有28%的患者步行時(shí)需要工具協(xié)助或依賴，對(duì)于該類患者的康復(fù)護(hù)理，往往需要長(zhǎng)時(shí)間、科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)措施，但由于當(dāng)前國(guó)內(nèi)相關(guān)康復(fù)指南護(hù)理措施仍較為籠統(tǒng)，缺少詳細(xì)、科學(xué)的護(hù)理臨床路徑[10]。NNN-鏈接護(hù)理是源于歐美國(guó)家的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的鏈接，由護(hù)理診斷、結(jié)局分類、措施三部分組成，護(hù)理語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)化便于為護(hù)理措施提供清晰的概念與定義，有利于護(hù)士、家屬、患者使用統(tǒng)一、規(guī)范程序的護(hù)理內(nèi)容，為護(hù)理工作的開(kāi)展提供便利與理論指導(dǎo)[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者Lindmark、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組步速、步頻、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），提示NNN-鏈接模式的康復(fù)護(hù)理能夠提升神經(jīng)內(nèi)科偏癱患者的康復(fù)效果。護(hù)理診斷(NANDA-I)時(shí)采用瑞典學(xué)者Brunnstrom的偏癱程度分級(jí)進(jìn)行診斷，該評(píng)估工具通過(guò)6級(jí)分級(jí)法按患肢運(yùn)動(dòng)障礙程度及特點(diǎn)進(jìn)行了劃分，以便在措施分類時(shí)提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理內(nèi)容。結(jié)局分類(NOC)時(shí)以《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》為指導(dǎo)，護(hù)理結(jié)局設(shè)定為平衡、生活能力以及步行能力的恢復(fù)，通過(guò)各項(xiàng)量表評(píng)估提供清晰的護(hù)理目標(biāo)。措施分類時(shí)Brunnstrom分級(jí)Ⅰ期患者由于肢體運(yùn)動(dòng)失去控制，大部分運(yùn)動(dòng)功能喪失。此時(shí)采取盲目的主被動(dòng)功能鍛煉是無(wú)效且實(shí)施難度較大，該階段采用運(yùn)動(dòng)想象療法能夠激活運(yùn)動(dòng)行為相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域，增加感覺(jué)輸入，促進(jìn)休眠神經(jīng)突觸活化、改善腦血流，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[12]；低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激能夠促進(jìn)皮質(zhì)重組，使皮質(zhì)脊髓興奮束，使突觸間傳導(dǎo)閾值降低，增加突觸興奮性促進(jìn)新的傳導(dǎo)通路形成，從而加快運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[13]。Ⅱ期患者等速肌力訓(xùn)練兼顧了主、被動(dòng)訓(xùn)練，通過(guò)訓(xùn)練儀的帶動(dòng)抑制肢體運(yùn)動(dòng)伴痙攣、聯(lián)合反應(yīng)以及連帶運(yùn)動(dòng)，順應(yīng)性阻力促進(jìn)下肢肌肉發(fā)出最大張力與力距輸出，提升患側(cè)肌肉做功，進(jìn)而肌力恢復(fù)[14]。Ⅲ期患者患肢能伴隨著連帶運(yùn)動(dòng)進(jìn)行隨意運(yùn)動(dòng)，但平衡能力較差，該階段著重進(jìn)行平衡訓(xùn)練，平衡儀上運(yùn)動(dòng)能夠根據(jù)重心分布給予患者視覺(jué)反饋，在姿勢(shì)、重心變換期間記錄運(yùn)動(dòng)軌跡，增加足底支持，促進(jìn)神經(jīng)信號(hào)傳入，增強(qiáng)軀體穩(wěn)定性[15]。Ⅳ期患者已具有分離運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行水下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練利用水的浮力、阻力、壓力、冷熱刺激等，在活動(dòng)過(guò)程促進(jìn)本體感覺(jué)功能提高，配合主動(dòng)步行訓(xùn)練能進(jìn)一步改善肢體功能[16]。

綜上所述，NNN-鏈接模式的康復(fù)護(hù)理能顯著改善神經(jīng)內(nèi)科偏癱患者護(hù)理結(jié)局，提升其平衡、生活能力以及步行能力，是偏癱患者較為有效的康復(fù)護(hù)理模式。