彭 鳳，王 靜，李 青，余澤波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，重慶 400016)

血液制劑的輸注是現(xiàn)階段一種不可替代的臨床治療手段?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》第2條規(guī)定：血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用、避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。隨著社會(huì)醫(yī)療救治能力的提高，醫(yī)院的用血量持續(xù)增加[1]，致使血液供應(yīng)緊缺常態(tài)化，而各類血液制劑在制備、運(yùn)輸、儲(chǔ)存及發(fā)放等多個(gè)環(huán)節(jié)易受各種因素影響，造成報(bào)廢。針對(duì)此類情況，現(xiàn)對(duì)本院2017-2019年血液制劑的報(bào)廢情況進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)，通過(guò)對(duì)各血液制劑報(bào)廢原因的分析，制定相應(yīng)對(duì)策，以減少血液浪費(fèi)，加強(qiáng)血液資源的合理運(yùn)用，更好地保障患者血液輸注。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年1月至2019年12月由重慶市血液中心提供，檢測(cè)合格并入庫(kù)至計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的各種血液制劑為研究對(duì)象，不合格血液制劑統(tǒng)計(jì)來(lái)源于《血液質(zhì)量檢查不合格登記表》。血液制劑包括紅細(xì)胞類(懸浮紅細(xì)胞、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞)、血漿類(新鮮冰凍血漿、病毒滅活新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、病毒滅活冰凍血漿)、血小板類(單采血小板、γ-輻照去白細(xì)胞單采血小板)、冷沉淀類。各類血液制劑按照袋數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[2]。

1.2方法 在血液制劑交接入庫(kù)時(shí)、血漿和冷沉淀在恒溫水浴箱解凍前后、血液成分出庫(kù)前，對(duì)每袋血液制劑逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)不合格血液制劑按相關(guān)規(guī)定在《血液質(zhì)量檢查不合格登記表》進(jìn)行登記并予以報(bào)廢處理。報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《全血成分血質(zhì)量要求與血液標(biāo)準(zhǔn)化》判斷：(1)血袋破損。肉眼觀察血液外包袋內(nèi)有無(wú)漏出的血液，必要時(shí)擠壓檢查，有破損或血液滲漏的血液而報(bào)廢。(2)乳糜血漿。肉眼觀察血漿層混濁情況，分重、中、輕度3檔次，中度以上視為乳糜血應(yīng)報(bào)廢。(3)絮狀物及凝塊。肉眼觀察有明顯絮狀物或凝塊的血液應(yīng)報(bào)廢。(4)顏色異常。肉眼觀察血液顏色，有紫色、深黃色、暗灰色、溶血等異常者應(yīng)報(bào)廢。(5)解凍后超時(shí)未用。血漿和冷沉淀解凍后24 h內(nèi)未發(fā)出或輸注應(yīng)報(bào)廢。(6)過(guò)期血。采血后儲(chǔ)存時(shí)間超過(guò)保存期的血液應(yīng)報(bào)廢。(7)取血后未輸注。臨床合理申請(qǐng)并取血但因各種原因最終未輸注導(dǎo)致血液過(guò)期應(yīng)報(bào)廢。(8)獻(xiàn)血者問(wèn)題。獻(xiàn)血者直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)陽(yáng)性或紅細(xì)胞血型不規(guī)則抗體陽(yáng)性的血液退回血液中心進(jìn)行報(bào)廢處理。

2 結(jié) 果

2.1各血液制劑報(bào)廢情況比較 2017年1月至2019年12月，本院共入庫(kù)各類血液制劑170 144袋，報(bào)廢157袋，報(bào)廢率為0.92‰，其中紅細(xì)胞類、血漿類、冷沉淀類、血小板類的報(bào)廢率分別為1.05‰、0.84‰、1.34‰及0.27‰，各血液制劑報(bào)廢率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.61，P<0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，除血小板類與其他3種血液制劑，血漿類與冷沉淀類的報(bào)廢率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各血液制劑的詳細(xì)報(bào)廢情況見表1。

表1 各血液成分報(bào)廢率比較

2.2各年度血液制劑報(bào)廢情況比較 2017年報(bào)廢45袋(報(bào)廢率0.82‰)，2018年報(bào)廢55袋(報(bào)廢率1.01‰)，2019年報(bào)廢57袋(報(bào)廢率0.94‰)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，各年度血液制劑報(bào)廢存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=226.46，P<0.05)。進(jìn)一步深入研究發(fā)現(xiàn)，2017年報(bào)廢率與2018年及2019年均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而2018年與2019年報(bào)廢率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各年度血液制劑報(bào)廢的詳細(xì)情況，見表2。

表2 2017-2019年度血液制劑報(bào)廢率比較[n(%)]

2.3各血液制劑報(bào)廢原因分析 157袋血液制劑報(bào)廢原因的分析結(jié)果表明，排名前5位的是血袋破損(61袋，占38.85%)、獻(xiàn)血者問(wèn)題(34袋，占21.66%)、解凍后超時(shí)未用(18袋，占11.46%)、取血后未輸注(16袋，占10.19%)、絮狀物及凝塊(15袋，占9.55%),前5位合計(jì)占91.72%。各血液制劑報(bào)廢原因的詳細(xì)情況，見表3。

3 討 論

有研究報(bào)道，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的血液報(bào)廢率為1‰～5‰[3-5]。2017-2019年，本院共報(bào)廢157袋血液制劑，報(bào)廢率為0.92‰，略低于文獻(xiàn)報(bào)道[5]。報(bào)廢原因的分析結(jié)果表明，主要因素為血袋破損(61袋，占38.85%)，其中又以血漿破損最多(54袋)。分析可能的原因有：(1)血漿在冰凍狀態(tài)下，血袋脆性增加，運(yùn)輸過(guò)程中如發(fā)生碰撞，極易發(fā)生血袋破損。(2)在分揀、入庫(kù)及解凍時(shí)，醫(yī)務(wù)人員不慎使血漿發(fā)生碰撞、掉落，導(dǎo)致血袋破損。針對(duì)上述情況，我們加強(qiáng)管理，持續(xù)改進(jìn)，在血液運(yùn)輸箱有富余空間時(shí)，應(yīng)用毛巾等填充物將其填滿，以免運(yùn)輸途中血漿在箱內(nèi)發(fā)生位移，與運(yùn)輸箱發(fā)生碰撞。運(yùn)輸過(guò)程中，應(yīng)保持車距、避免急剎車，盡量使運(yùn)輸箱平穩(wěn)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)崗位責(zé)任心，在血漿入庫(kù)時(shí)輕拿輕放，解凍時(shí)應(yīng)將血漿輕輕放入已加滿水的血漿解凍儀中，避免人為原因?qū)е卵獫{報(bào)廢。

獻(xiàn)血者問(wèn)題是本文中血液報(bào)廢的第二大原因(34袋，占21.66%)，獻(xiàn)血者DAT陽(yáng)性(31袋)和紅細(xì)胞血型不規(guī)則抗體陽(yáng)性(3袋)，與受血者交叉配血不相合，導(dǎo)致血液報(bào)廢。目前，血液中心檢測(cè)項(xiàng)目主要涉及血紅蛋白、肝功能和傳染性疾病指標(biāo)，并沒有對(duì)獻(xiàn)血者DAT和不規(guī)則抗體進(jìn)行檢測(cè)。DAT是檢測(cè)紅細(xì)胞表面是否存在相應(yīng)免疫球蛋白或補(bǔ)體的一種方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，獻(xiàn)血者中DAT陽(yáng)性率約為0.37%[6]，大部分DAT陽(yáng)性血液會(huì)縮短紅細(xì)胞的壽命[7]，若患者輸注DAT陽(yáng)性血液，可能會(huì)發(fā)生輸血不良反應(yīng)，損害患者的身體健康[8]。為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與血液中心溝通，針對(duì)獻(xiàn)血者紅細(xì)胞懸液進(jìn)行DAT 檢測(cè)，同時(shí)通過(guò)獻(xiàn)血者庫(kù)的建立進(jìn)一步屏蔽DAT陽(yáng)性血液，以便預(yù)防和減少臨床輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步保障患者的輸血安全[9]。

血漿和冷沉淀解凍后超時(shí)未用是本文血液報(bào)廢的第三大原因(18袋，占11.46%)。正常情況下，血漿和冷沉淀解凍后應(yīng)在24 h內(nèi)發(fā)出并輸注。造成其未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出的原因有以下2個(gè)方面。(1)血型解凍錯(cuò)誤(11袋)：發(fā)血人員未核實(shí)患者血型，僅憑取血申請(qǐng)單上臨床醫(yī)師填寫的血型解凍。(2)本院前期研究中，為縮短臨床領(lǐng)取血漿等待時(shí)間，滿足臨床搶救用血需要，在合理控制報(bào)廢率的前提下，提出預(yù)解凍血漿方案：每日(節(jié)假日除外)08:00預(yù)解凍O型和A型血漿各1 200 mL，血漿領(lǐng)取高峰期后，將備用量均降至600 mL；B型預(yù)解凍血漿備用量為600 mL，AB型因用血量波動(dòng)較大，暫不考慮。此方案能有效縮短全院臨床領(lǐng)取血漿等待時(shí)間，為臨床一線搶救患者贏得寶貴時(shí)間，雖因此造成部分血漿因超時(shí)而報(bào)廢(7袋)，其報(bào)廢率僅為0.04‰(7/170 144)。同時(shí)，此次統(tǒng)計(jì)的血液制劑總報(bào)廢率為0.92‰(157/170 144)，均低于本院《醫(yī)療目標(biāo)管理考核方案》中血液報(bào)廢率1‰的要求，說(shuō)明此方案未大幅提高總報(bào)廢率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值且切實(shí)可行。為減少解凍后未用致血液報(bào)廢情況的發(fā)生，我們認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員在解凍血漿或冷沉淀時(shí)，應(yīng)特別注意臨床用血患者的血型，防止解凍錯(cuò)誤。若出現(xiàn)血型解凍錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)做好登記，上報(bào)不良事件，對(duì)高頻率出現(xiàn)血型解凍錯(cuò)誤的工作人員，加強(qiáng)培訓(xùn)教育。同時(shí)，發(fā)血崗位人員應(yīng)針對(duì)前1 d用血情況，及時(shí)總結(jié)和分析臨床用血的血型分布趨勢(shì)，根據(jù)臨床用血需求有選擇地提前解凍各血型血漿，避免偏型導(dǎo)致的血漿浪費(fèi)。

值得注意的是，本次分析中血液制劑取血后未輸注也是原因之一(16袋，占10.19%)?；颊邠尵葧r(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情申請(qǐng)相應(yīng)的血液制劑，輸血科將其備好并發(fā)出后，患者去世或放棄搶救，導(dǎo)致血液未輸注而報(bào)廢?；蚴茄喊l(fā)出后，患者出現(xiàn)發(fā)熱，不宜輸注。因此，輸血科與臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)溝通，盡量準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，合理制定患者用血計(jì)劃，輸血前與患者及家屬再次溝通并確認(rèn)輸血指征及患者情況；對(duì)于輸血量較大的患者應(yīng)少量多次發(fā)血，盡可能減少報(bào)廢。絮狀物及凝塊也是本院血液制劑報(bào)廢原因之一(15袋，占9.55%)。絮狀物見于冷沉淀和血漿(10袋)。有文獻(xiàn)報(bào)道，血液中心制備、運(yùn)輸過(guò)程中凝血因子的激活及血漿、冷沉淀解凍時(shí)的不規(guī)范操作會(huì)導(dǎo)致絮狀物析出[5,10]。提示我們，解凍血漿、冷沉淀時(shí)應(yīng)在37 ℃恒溫水浴箱中解凍，使其全部沒入水中，輕輕晃動(dòng)，確保受熱均勻，禁止一次性放入大量血漿或冷沉淀。若同一批次血漿或冷沉淀連續(xù)

出現(xiàn)絮狀物的析出，及時(shí)與血液中心溝通，排查是否有凝血因子激活的原因存在。凝塊見于紅細(xì)胞懸液(5袋)，獻(xiàn)血者血液循環(huán)差、采集時(shí)混勻不充分、采集時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均會(huì)造成凝塊血[11]。血液中心應(yīng)詳細(xì)分析血液采集過(guò)程中導(dǎo)致凝塊血出現(xiàn)的各項(xiàng)影響因素，針對(duì)可能存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，提高采供血機(jī)構(gòu)的質(zhì)量水平。

目前，全國(guó)各省市血液供給緊缺常態(tài)化，特別是新型冠狀病毒肺炎疫情期間，廣大人民群眾自我隔離，獻(xiàn)血人數(shù)大大減少；同時(shí)由于疫情原因，為避免人群聚集，血液中心不能通過(guò)組織單位獻(xiàn)血來(lái)緩解血液緊缺，而臨床患者血液需求不見減少，有時(shí)甚至略有增加，血液出現(xiàn)供不應(yīng)求現(xiàn)象。因此，有必要研究血液報(bào)廢情況并針對(duì)其原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做好與臨床、血液中心的溝通，在血液制備、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)血液管理，有效減少血液報(bào)廢[12]，節(jié)約血液資源。血液是獻(xiàn)血者的愛心傳遞，作為輸血科工作人員，應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，盡量減少不必要的血液浪費(fèi)。