歐梅珍，謝鳳姣，周芳芳，鄧云爻

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510630)

安全、可靠的靜脈通道對惡性腫瘤患者的治療與護(hù)理至關(guān)重要[1-2]。近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在中國惡性腫瘤患者化療過程中的使用日益普及，并發(fā)癥的研究及防護(hù)成為醫(yī)護(hù)人員非常關(guān)注的課題。相關(guān)研究表明，PICC可引起如導(dǎo)管阻塞、斷裂、破裂、異位、移位、脫出，以及滲液、滲血、靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥[3]。PICC可選擇上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等。而有研究表明，PICC經(jīng)頭靜脈穿刺機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率較貴要靜脈高[4-5]。本研究回顧性分析了192例惡性腫瘤術(shù)后化療行PICC術(shù)患者的臨床資料，探討了不同靜脈入路等因素與機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的關(guān)系,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年5月至2019年4月本院普通外科收治的行惡性腫瘤術(shù)后化療PICC患者192例，其中男87例，女105例；年齡17～92歲，平均(46.00±15.47)歲；傳統(tǒng)盲穿置管128例，B超引導(dǎo)下穿刺64例；左上肢置管92例，右上肢置管100例；貴要靜脈入路137例，肘正中靜脈入路30例，頭靜脈入路17例，肱靜脈入路8例。192例患者均簽署本研究知情同意書，無既往PICC史，排除上腔靜脈壓迫綜合征、乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)等置管禁忌證。

1.1.2置管材料 PICC材料為美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fsingle lumen三向瓣膜導(dǎo)管,型號為7617405。透明敷料為安舒安公司生產(chǎn)，型號為10 cm×12 cm。接頭為可來福公司生產(chǎn)的T型正壓接頭。喜遼妥軟膏為德國三共制藥產(chǎn)品,通用名為多磺酸粘多糖乳膏。PICC敷料包為由巴德公司提供的消毒包。

1.2方法

1.2.1置管操作 192例患者均由具有PICC資格的臨床專業(yè)護(hù)士執(zhí)行置管操作，在置管前進(jìn)行健康宣教并簽署置管知情同意書，于置管前正常飲食，尤其是飲水量保證基本的血液循環(huán)，避免空腹而呈脫水狀態(tài)，以免因血容量不足導(dǎo)致靜脈塌陷影響穿刺和置管。采取平臥位手臂外展與軀干成45°～90°插管，置管后拍胸部X線片確認(rèn)管端位置，異位者在X線片透視下調(diào)整至合理位置。詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、置管型號、插管方式、穿刺血管、穿刺部位、穿刺日期、置管長度、導(dǎo)管尖端位置等臨床參數(shù)，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照，并且每班做好交接、觀察與記錄。置管成功后24 h內(nèi)按無菌操作原則更換敷料，置管后第1天于置管側(cè)上臂熱敷，每天3次，每次15～20 min，熱敷完畢擠出喜遼妥軟膏2～3 cm涂抹于上臂，并輕輕環(huán)形按摩至肩部及腋窩，使藥膏充分滲透入皮膚，每天3次，連續(xù)使用3 d；置管側(cè)手握彈力球鍛煉，每天3～4次，每次30～40下，連續(xù)鍛煉3 d；靜脈滴注時抬高患肢。以后管道維護(hù)每1次，包括無菌原則下更換敷料、正確沖管及封管、沖洗導(dǎo)管腔及封管時使用20 mL以上注射器做脈沖方式?jīng)_管及正壓封管、防止局部壓強(qiáng)過大而損壞導(dǎo)管等。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄置管期間內(nèi)靜脈炎出現(xiàn)情況。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制定的《靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)》判定靜脈炎程度：(1)Ⅰ度為靜脈滴注部位發(fā)紅、伴或不伴疼痛；(2)Ⅱ度為靜脈滴注部位疼痛，伴發(fā)紅和(或)水腫；(3)Ⅲ度為靜脈滴注部位疼痛，伴發(fā)紅和(或)水腫，形成條索樣物，可觸摸到條索狀靜脈；(4)Ⅳ度為靜脈滴注部位疼痛，伴發(fā)紅和(或)水腫，形成條索樣物，可觸摸到條索狀靜脈，長度大于2.5 cm，并有膿液滲出[6]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸明顯分析相關(guān)風(fēng)險因素。計算優(yōu)勢比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1機(jī)械性靜脈炎與各相關(guān)臨床參數(shù)的關(guān)系 機(jī)械性靜脈炎與不同靜脈穿刺入路相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與性別、年齡、插管方式、穿刺部位、穿刺手臂、一次置管失敗、管端位置無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 機(jī)械性靜脈炎與各相關(guān)臨床參數(shù)的關(guān)系[n(%)]

2.2發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險因素 經(jīng)肘正中靜脈穿刺入路較貴要靜脈更易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、經(jīng)頭靜脈較貴要靜脈穿刺入路更易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎(OR=3.765、7.810，95%CI：1.446～9.802、2.596～23.489，P=0.007、0.001)。經(jīng)肱靜脈穿刺與機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生無關(guān)(OR=1.255，95%CI：0.144～10.96，P=0.837)。經(jīng)肘正中靜脈、頭靜脈穿刺入路(優(yōu)勢比=0.302、0.103，95%可信區(qū)間：0.110～0.831、0.03～0.339，P=0.021)及一次置管失敗(優(yōu)勢比=3.840，95%可信區(qū)間：1.150～12.814，P=0.029)是發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的獨立危險因素。見表2。

表2 發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險因素

3 討 論

3.1肘正中靜脈及頭靜脈穿刺較貴要靜脈穿刺增加了發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與不同穿刺血管置管有關(guān)，在不同靜脈穿刺的選擇中經(jīng)肘正中靜脈穿刺入路較貴要靜脈更易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、經(jīng)頭靜脈較貴要靜脈穿刺入路更易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎(OR=3.765、7.810，95%CI：1.446～9.802、2.596～23.489，P=0.007、0.001)，而經(jīng)肱靜脈穿刺較貴要靜脈穿刺置管比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通常上肢PICC可選擇貴要靜脈、肘靜脈、頭靜脈及肱靜脈穿刺入路。既往多項研究均表明，經(jīng)貴要靜脈穿刺可降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率[7-8]。貴要靜脈位于皮下組織，位置表淺，透過皮膚在體表易于看見，多吻合成靜脈網(wǎng)，無動脈伴行。近心端受到壓迫或壓力增高時血流較為緩慢，且常出現(xiàn)靜脈充盈。同時，貴要靜脈相對管徑較大，行程較短直，注入深靜脈角度較小，未發(fā)現(xiàn)明顯變異；而相對貴要靜脈，肘正中靜脈在肘窩處管徑雖然較大，穿刺點較體表淺，但其匯入頭靜脈或貴要靜脈的變異較多，匯入角度較大；頭靜脈管腔直徑相對較小，前粗后細(xì)，且高低起伏，大部分在鎖骨下方匯入腋靜脈，進(jìn)入腋靜脈處的角度較大，匯入鎖骨下靜脈時有一靜脈瓣，PICC推進(jìn)至此時易反折入腋靜脈或進(jìn)入開口于此的胸外側(cè)靜脈[9]，這些均為貴要靜脈穿刺降低機(jī)械性靜脈炎、提高穿刺成功率提供了解剖基礎(chǔ)。本研究再次驗證了在前臂行PICC時應(yīng)首選貴要靜脈穿刺，肘正中靜脈次之，避免頭靜脈穿刺置管。但值得一提的是，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)肱靜脈穿刺與貴要靜脈穿刺比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肱靜脈作為肘上穿刺血管之一，2條肱靜脈與肱動脈緊密伴行，位置較深，隨著B超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)的日漸普及，當(dāng)貴要靜脈無條件作為置管靜脈時選擇肱靜脈行PICC不失為一優(yōu)先之選。據(jù)文獻(xiàn)報道，B超引導(dǎo)肱靜脈穿刺一次置管成功率及機(jī)械性靜脈炎比較并無差異[10-11]。而國外在針對PICC相關(guān)性血栓的研究結(jié)果顯示，肱靜脈穿刺入路發(fā)生上肢深靜脈血栓較肘正中靜脈及頭靜脈高，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[12]。從肘上較粗的肱靜脈穿刺置管可減少肘部運動對血管壁的刺激及導(dǎo)管內(nèi)外的進(jìn)出，從而降低血管相關(guān)感染、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率，故經(jīng)肱靜脈行PICC值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2一次置管失敗增加了發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，一次置管失敗是發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的危險因素(OR=3.840，95%CI：1.150～12.814，P=0.029)，一次置管失敗導(dǎo)致的反復(fù)穿刺置管及調(diào)整，損傷靜脈壁及靜脈瓣膜是導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的主要原因。導(dǎo)致一次置管失敗的原因主要包括操作者經(jīng)驗不足或緊張、患者血管條件差等[13]。一次置管失敗不僅會加重患者恐懼心理，還可能導(dǎo)致患者心理脆弱，影響療效；同時也給護(hù)士帶來心理壓力，增加了工作量。因此，不論是患者還是護(hù)士均希望能一次穿刺成功。相關(guān)研究表明，為提高一次穿刺成功率護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)置管患者的病情和靜脈條件評估，在穿刺時也可使用利多卡因軟膏緩解患者精神緊張，同時，護(hù)士也應(yīng)提升自身穿刺技巧，靈活選用穿刺方法[14]。在對B超引導(dǎo)或選擇貴要靜脈穿刺是否能提高一次置管成功率方面仍需繼續(xù)大樣本研究加以驗證。

3.3經(jīng)左、右手穿刺對機(jī)械性靜脈的發(fā)生無差異 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)左、右側(cè)上肢穿刺機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與王雅萍[15]研究結(jié)果一致。因PICC末端要到達(dá)上腔靜脈靠近右心房位置，而上腔靜脈和右心房均位于縱隔右側(cè)，左側(cè)靜脈要跨過縱隔故其血管距離相對右側(cè)較長，選擇左側(cè)進(jìn)行PICC發(fā)生血栓的概率就有可能比右側(cè)高，所以，臨床推薦的PICC穿刺上肢為右側(cè)。但習(xí)慣使用右手的患者均希望能以左側(cè)手臂置管以提高生活質(zhì)量。這是因為習(xí)慣使用右手的患者在日常生活中易不由自主地使用右手，可能使導(dǎo)管脫出、斷裂，而左手因為活動少，置管后易適應(yīng)，患者單獨使用右手就基本能滿足日常生活需要，其影響和可能的后果均可接受。PICC選擇可打破原先傳統(tǒng)、固定的模式選擇右上肢，盡可能滿足患者肢體選擇的需求行PICC。除因全肺切除、縱隔偏離明顯患者，避免置管中導(dǎo)管遞送困難，選擇偏離對側(cè)肢體置管；如縱隔腫瘤、肺癌患者，臨床表現(xiàn)為咳嗽明顯、胸腔壓力高的患者，為防止繼發(fā)性異位引起血液反流堵管，首選左上肢置管。結(jié)合本研究結(jié)果，建議在充分評估患者靜脈情況基礎(chǔ)上順應(yīng)患者生活習(xí)慣，選擇非慣用手，提高患者舒適度和生活質(zhì)量，最大限度地體現(xiàn)人文關(guān)懷，同時，避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3.4選擇B超引導(dǎo)穿刺置管和傳統(tǒng)盲穿置管對機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生無差別 本研究結(jié)果顯示，不同插管方式發(fā)生機(jī)械性靜脈炎比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雖然B超引導(dǎo)PICC可直觀顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，具有實時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間等優(yōu)勢，但也常出現(xiàn)因護(hù)士個人原因而穿刺失敗。如B超引導(dǎo)選擇肱靜脈置管時因超聲探頭加壓是超聲鑒別動靜脈的常用且重要方法，當(dāng)肱動脈被壓癟時誤認(rèn)為其是肱靜脈而導(dǎo)致穿刺人肱動脈；置管時進(jìn)針點偏移或進(jìn)針角度有偏差，針尖碰到血管壁致血管痙攣無法送入導(dǎo)絲或進(jìn)針角度過大，穿刺針穩(wěn)定性差，針尖易滑出血管腔，且送導(dǎo)絲時導(dǎo)絲易頂住血管下壁或進(jìn)入分支血管，造成送導(dǎo)絲困難等。因此，在護(hù)士不熟練的情況下不應(yīng)該盲目選擇使用B超引導(dǎo)置管。只要行PICC前充分評估患者一般情況及血管狀態(tài)，重視插管前健康宣教及心理疏導(dǎo)，插管后嚴(yán)格觀察規(guī)范護(hù)理，兩種置管方式均是安全、有效的。故在充分的術(shù)前評估許可下傳統(tǒng)盲插對患者及有經(jīng)驗的插管護(hù)士來講仍不失為首選。

綜上所述，機(jī)械性靜脈炎仍是目前PICC術(shù)后首要并發(fā)癥，經(jīng)肘正中靜脈穿刺、頭靜脈穿刺及一次穿刺失敗是發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的獨立危險因素。貴要靜脈較肘靜脈、頭靜脈及肱靜脈仍是PICC的首選穿刺入路靜脈[16]。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)置管患者的病情和靜脈條件評估，提升自身穿刺技巧，降低一次穿刺失敗發(fā)生率，以降低機(jī)械靜脈炎發(fā)生率；同時，順應(yīng)患者生活習(xí)慣，選擇非慣用手，以提高患者置管留置時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率；正確看待B超引導(dǎo)置管的優(yōu)勢，靈活選擇B超引導(dǎo)與傳統(tǒng)盲插方式完成PICC。