唐仕敏，李 菲，劉 黎，李 婷，吳 娟，敬思芹

(遂寧市中心醫(yī)院腫瘤中心，四川 遂寧 629000)

女性乳腺癌已成為我國女性惡性腫瘤發(fā)病率第1位、死亡率第6位的惡性腫瘤[1]，其治療以手術(shù)、放射治療、化療、靶向治療等綜合治療為主，放射治療在乳腺癌綜合治療中占有舉足輕重的地位[2]。急性放射性皮炎(ARD)是放射治療最常見的不良反應之一，高達95%接受放射治療的癌癥患者，在照射區(qū)域發(fā)生不同程度的ARD[3]。嚴重的ARD不僅會影響患者的生活質(zhì)量，還會導致放療劑量減少或放療中斷，影響總體療效。因此，如何降低ARD的發(fā)生率和嚴重程度，已成為一項重要的研究課題。目前，臨床上還沒有統(tǒng)一推薦的預防和治療放射性皮炎的措施。光子治療儀是高能窄譜冷光源治療技術(shù)，可用于消炎、鎮(zhèn)痛，對體表創(chuàng)面有止?jié)B液、促進肉芽組織生長、加速愈合的作用[4]。在臨床治療中操作簡單、無明顯不良反應。本文通過回顧性分析乳腺癌放療患者皮膚反應情況，探討光子治療儀對ARD的預防作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月1日至2019年9月30日收治的122例乳腺癌術(shù)后首程放療的女性患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)接受改良根治術(shù)的女性乳腺癌患者；(3)接受三維適形放療；(4)化療結(jié)束后2周；(5)病例資料完整；(6)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分0～2分。排除標準：(1)既往接受過胸壁或鎖骨上區(qū)域放療(既往接受過相同區(qū)域的放療)；(2)妊娠及哺乳特殊患者；(3)過敏體質(zhì)患者或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者；(4)認知能力下降；(5)放射治療過程中，在放射野內(nèi)使用其他皮膚防護劑的患者；(6)接受保乳術(shù)的女性乳腺癌患者；(7)有結(jié)締組織疾病的患者；(8)進行假體植入和乳房重建的乳腺癌患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)治療方法不同進行分組，使用光子治療儀聯(lián)合健康宣教、皮膚常規(guī)護理、放射治療皮膚防護劑為觀察組(n=63),僅使用健康宣教、皮膚常規(guī)護理、放射治療皮膚防護劑為對照組(n=59)。觀察組年齡范圍33～70歲，中位年齡50歲，對照組30～71歲，中位年齡53歲。2組患者年齡、文化程度、體重指數(shù)[5](BMI)、腫瘤位置、ECOG評分、腫瘤分期(AJCC，2018年第八版)、雌激素受體(ER)狀態(tài)、孕激素受體(PR)狀態(tài)、為人表皮生長因子受體2(Her-2)狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 122例女性乳腺癌術(shù)后放療患者的臨床病理資料[n(%)]

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均于術(shù)后3～6個月行放射治療，均采用三維適形放療(美國Varian 600C直線加速器)，均采用6MV X射線，照射范圍包括患側(cè)胸壁+鎖骨上區(qū)域，依據(jù)胸壁厚度加補償膠，放療劑量50 Gy/25次，每次2 Gy，每周5次，共5周。對照組：(1)均予以常規(guī)護理。囑患者選用柔軟、寬松、吸汗性強的全棉衣物；保持照射區(qū)皮膚清潔、干燥，注意腋窩皺褶處皮膚的保護，減少腋窩區(qū)域的摩擦；避免陽光直曬；放療區(qū)域嚴禁搔抓，修剪指甲，以免睡眠時搔抓局部皮膚引起損傷；建議高熱量、高蛋白飲食，忌辛辣飲食，多飲水，保持皮膚充足水分；不能在放療照射野內(nèi)使用防曬霜、潤膚露等。(2)均在放療第1天開始使用放射治療皮膚防護劑(利膚寧，生產(chǎn)廠家：青島軟新特醫(yī)療器械有限公司；批準文號：魯械注準20152340650)，主要成分為蘆薈凝膠。使用方法：均勻涂抹在放射野及放射野外1 cm范圍的皮膚上，每天2次，涂抹厚度為1～2 mm，持續(xù)至放療結(jié)束。觀察組：在對照組處理基礎上采用光子治療儀(深圳普門科技有限公司，型號Carnation-86E)照射，從放療開始第1天開始照光，光源頭部距離照射野上方10～15 cm，每次照射10 min，每天2次，持續(xù)至放療結(jié)束，使用保護套罩住光源，使其盡可能覆蓋整個照射野，為患者戴好眼罩，避免強光傷眼。

1.2.2觀察指標及評價標準

1.2.2.1ARD發(fā)生情況 觀察2組患者ARD總體發(fā)生情況，以及當照射劑量達40 Gy和50 Gy時，2組患者ARD發(fā)生情況。根據(jù)美國腫瘤放療學會(RTOG)急性放射性皮膚損傷的分級標準[6]，將放療中出現(xiàn)的急性皮膚損傷分為5級0級，無變化；1級，濾泡樣暗色紅斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少；2級，觸痛性或鮮色紅斑片狀濕性脫皮、中度水腫；3級，皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫，4級:潰瘍、出血、壞死。

1.2.2.2疼痛發(fā)生情況 觀察2組患者疼痛總體發(fā)生情況，疼痛程度采用數(shù)字疼痛評分表(NRS)進行評價，疼痛程度用 0～10 的數(shù)字表示，0分表示無痛；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.2.3瘙癢發(fā)生情況 觀察2組患者瘙癢總體發(fā)生情況，采用常見不良事件評價標準[7](CTCAE 5.0版)進行評價。1級：輕度或局部，需要局部治療。2級：廣泛分布且間歇性發(fā)作，搔抓引起皮膚改變(如水腫、丘疹、抓痕、苔蘚樣變、滲出/痂皮)，需要口服藥治療，影響工具性日常生活活動。3級：廣泛分布且持續(xù)性發(fā)作，影響自理性日常生活活動或睡眠，需要全身性糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。

1.2.2.4觀察2組患者放療中斷情況 記錄2組患者放療中斷具體天數(shù)，比較2組患者放療中斷發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，不服從卡方檢驗條件時采用連續(xù)性校正或采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者放療期間ARD嚴重程度比較 觀察組發(fā)生0級ARD 的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組發(fā)生1級ARD 的發(fā)生率(60.32%)明顯高于對照組(20.34%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組發(fā)生2級ARD的發(fā)生率(22.22%)明顯低于對照組(44.07%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組發(fā)生3級ARD 的發(fā)生率(7.94%)明顯低于對照組(32.20%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者不同劑量ARD嚴重程度比較 放療劑量40 Gy時，觀察組ARD嚴重程度均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。放療劑量50 Gy時，觀察組ARD嚴重程度明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者放療期間疼痛發(fā)生情況比較 觀察組無疼痛患者發(fā)生率(19.05%)明顯高于對照組(5.08%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組輕度疼痛發(fā)生率(74.60%)與對照組(71.19%)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組中度疼痛發(fā)生率(6.35%)明顯低于對照組(23.73%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者疼痛嚴重程度比較[n(%)]

2.42組患者放療期間瘙癢發(fā)生情況比較 觀察組無瘙癢發(fā)生率(53.97%)明顯高于對照組(30.51%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組1級瘙癢發(fā)生率(41.27%)與對照組(42.37%)比較，差異無顯著性差異(P>0.05)；觀察組2級瘙癢發(fā)生率(4.76%)明顯低于對照組(20.34%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組3級瘙癢發(fā)生率(0)與對照組(6.78%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者瘙癢嚴重程度比較[n(%)]

2.52組患者放療期間放療中斷發(fā)生情況比較 觀察組所有患者均順利完成放療，無中斷情況發(fā)生。對照組出現(xiàn)3例放療中斷，1例中斷5 d，1例中斷4 d，1例中斷7 d，對照組放療中斷發(fā)生率5.08%與觀察組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.110)。

3 討 論

ARD是乳腺癌患者放療過程中最常見的并發(fā)癥之一，不僅影響生活質(zhì)量[8]，還影響美觀，影響患者依從性，如果導致放療中斷，還會影響總體療效。ARD發(fā)生的主要機制為放療期間高能X射線可以導致直接和間接電離事件，產(chǎn)生短暫的自由基、不可逆的DNA雙鏈斷裂及炎性反應，導致細胞損傷[9]。本文通過回顧性分析122例女性乳腺癌患者術(shù)后放療皮膚反應的臨床相關(guān)資料，顯示光子治療儀可以降低ARD發(fā)生的嚴重程度，減輕疼痛、瘙癢程度，可能降低放療中斷情況。但在本研究中，2組患者0級ARD發(fā)生情況、輕度疼痛發(fā)生情況、1級和3級瘙癢發(fā)生情況、放療中斷情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義，考慮可能是本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)存在偏倚，且樣本量小所致。

Carnation-86E光子治療儀為新型雙光子紅藍光治療儀，以點陣芯片集成式半導體固態(tài)為光源，紅光波長(640±10)nm，藍光波長(460±10)nm，窄譜紅光光子可以保持創(chuàng)面濕潤，產(chǎn)生光化學效應，激活生長因子，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合；特定波長藍光光子具有殺菌、抗感染作用。任為等[10]研究LED紅光照射對放創(chuàng)復合傷小鼠創(chuàng)面愈合的影響，該研究表明波長(640±10)nm的紅光照射，可以促進60 Coγ射線5 Gy一次性全身照射后合并背部全層皮膚損傷的放創(chuàng)復合傷創(chuàng)面的愈合，縮短創(chuàng)面愈合的時間。ALIPANAH等[11]發(fā)現(xiàn)應用685 nm的紅光照射可以促進兔子傷口愈合。張麗君等[12]研究發(fā)現(xiàn)，光子治療儀能明顯改善患者放射性皮炎，縮短愈合時間，減輕患者疼痛。藍光治療臨床上主要用于痤瘡，藍光對痤瘡丙酸桿菌療效顯著，有研究使用波長407～420 nm藍光照射對糠秕馬拉色菌同樣具有殺滅作用[13]。程佑爽等[14]通過體外研究發(fā)現(xiàn)，藍光具有高效殺滅鮑曼不動桿菌的作用，且具有劑量-效應關(guān)系。褚召娟等[15]以食源性致病菌阪崎腸桿菌為對象，研究了藍光的殺菌作用，并首次對其殺菌機制進行了探究。結(jié)果揭示了細胞外膜損傷是藍光殺菌的重要方式之一。

CENSABELLA等[16]對79例接受放療的乳腺癌患者應用光子治療，結(jié)果顯示光子治療可以預防ARD的加劇，并且能夠提高生活質(zhì)量。PARK[17]等研究顯示光子治療安全可行，并且可以降低ARD的嚴重程度。ROBIJNS等[18]對120例接受放療的乳腺癌患者進行研究，從放療的第1天開始使用光子治療，這是第一個安慰劑對照的隨機對照試驗。本結(jié)果表明，應用光子治療能有效降低2級或更高級ARD的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

目前研究藥物預防ARD的前瞻性隨機對照試驗較少，臨床治療方案差異很大。用于ARD的藥物，主要分皮質(zhì)類固醇類和非皮質(zhì)類固醇類，盡管局部使用皮質(zhì)類固醇藥物可以降低ARD的毒性[19]，但由于皮質(zhì)類固醇的不良反應，臨床應用也受到一定的限制。非類固醇類藥物，典型代表為比亞芬(Genmedix公司，法國)，其主要成份為三乙醇胺，但其防治ARD的療效存在爭議。龍小慶等[20]對三乙醇胺防治ARD的有效性進行系統(tǒng)評價，得出結(jié)論：三乙醇胺不能用于防治ARD，也不能降低ARD的發(fā)生率。本研究采用國內(nèi)常用的利膚寧作為皮膚保護劑，利膚寧含有防止細胞損傷和利于細胞修復的成分。羅朝霞等[21]比較了三乙醇胺、蘆薈膠、利膚寧的臨床療效，顯示利膚寧不僅能有效減輕和延緩ARD的發(fā)生，減輕放射野局部疼痛感受，且價格適中。

綜上所述，盡管許多藥物在防治ARD上顯示了一定的療效,但ARD的預防與治療，目前仍然缺乏基于大樣本隨機對照研究的高級別臨床證據(jù)。光子治療可以減少乳腺癌術(shù)后放療發(fā)生嚴重ARD的概率，減輕放療引起的疼痛、瘙癢嚴重程度，可能降低放療中斷概率，從而提高患者的生活質(zhì)量，并且耐受性良好，無明顯不良反應?？捎糜陬A防乳腺癌術(shù)后放療引起的ARD，適用性廣，值得臨床推廣。但仍需大規(guī)模前瞻性隨機對照試驗，對其預防作用加以驗證。