陳 杰，鄭曉永

(河南省直第三人民醫(yī)院消化科,河南 鄭州 450006)

胃癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性病變，其發(fā)病率在惡性腫瘤疾病中占第4位，病死率占第2位[1]，對人類生命健康帶來極大威脅。對于腫瘤這一健康殺手，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低病死率、延長生命周期、提高生存質(zhì)量的主要策略[2]。胃癌患者的預(yù)后優(yōu)劣與治療是否及時、治療手段是否得當緊緊關(guān)聯(lián)。對于胃癌進展期而言，在接受手術(shù)、放療、化療等綜合治療基礎(chǔ)上，其生存率仍較低，且生活質(zhì)量較差。早期胃癌是指病變?nèi)跃窒抻陴つ踊蝠つは聦?，伴或不伴淋巴轉(zhuǎn)移[3]。該時期病變范圍相對局限，及時在內(nèi)鏡下精準治療的根除率、生存率較高，能極大改善患者生活質(zhì)量，且有利于減輕個人、家庭及社會的負擔，一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源。在胃癌篩查中，幽門螺桿菌檢測、胃蛋白酶原檢測、消化道造影、消化內(nèi)鏡檢查為臨床上常用的手段，而消化內(nèi)鏡結(jié)合病理組織活檢是目前公認的早期胃癌診斷的“金標準”。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是臨床上對早期胃癌的微創(chuàng)療法，目前在臨床上的應(yīng)用較為普遍。本研究探討了消化內(nèi)鏡在早期胃癌治療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月于本院消化內(nèi)鏡中心行消化內(nèi)鏡的胃癌早期患者90例，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男28例，女性17例；年齡28～76歲，平均(39.42±5.33)歲。觀察組中男25例，女20例；年齡27～75歲，平均(41.05±4.98)歲。納入標準：(1)消化內(nèi)鏡下診斷為早期胃癌，黏膜活檢提示上皮內(nèi)瘤變、早期胃癌，可伴有不同程度炎癥；(2)未行外科手術(shù)、放療、化療等治療；(3)患者知情且同意。排除標準：(1)胃癌處于進展期；(2)行外科手術(shù)、放療、化療等治療；(3)合并嚴重器質(zhì)性病變和(或)其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)一般資料缺失不完全。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組經(jīng)消化內(nèi)鏡診斷后符合早期胃癌診斷，對照組對病變部位進行常規(guī)手術(shù)，選擇開腹或經(jīng)腹腔鏡下操作，在距腫瘤組織邊緣5 cm處，按照腫瘤位置予以全部或大部分切除。觀察組行ESD，具體步驟[4]：(1)完善術(shù)前相關(guān)檢查，告知患者治療目的及可能出現(xiàn)的風(fēng)險、并發(fā)癥，術(shù)前禁食10 h。(2)評估患者基本情況，經(jīng)靜脈給藥進行全身麻醉，操作全程密切監(jiān)測生命體征，對各種突發(fā)狀況應(yīng)及時處理。(3)消化內(nèi)鏡下應(yīng)用靛胭脂染色以確定病灶部位、范圍、外觀，并采集圖像；用美藍、腎上腺素注射液、0.9%氯化鈉配制成混合液經(jīng)內(nèi)鏡注射至病變部位黏膜下及周圍。從邊緣向病灶中心注射，當黏膜隆起約0.5 cm時即可剝離。剝離與黏膜下注射混合液交替進行，在此期間要保持鏡下視野清晰度，不斷電凝止血，直至病灶黏膜全部剝離，剝離后清洗創(chuàng)面，必要時鈦夾封閉止血。測量剝離的病灶，用甲醛固定制標本，送檢。(4)術(shù)后注意提供營養(yǎng)支持，抑酸保護胃黏膜，積極預(yù)防感染。2組術(shù)后定期到門診復(fù)診。

1.2.2觀察指標 比較2組手術(shù)時間、術(shù)中實際出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。對2組術(shù)后生活質(zhì)量進行評分，采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)[5]進行評價，包括功能量表和癥狀量表2個部分。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.32組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 2組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.42組QLQ-C30評分比較 2組術(shù)前QLQ-C30評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后QLQ-C30評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組QLQ-C30評分比較分)

3 討 論

胃癌是惡性程度較高的異質(zhì)性疾病。有研究顯示，胃癌的死亡例數(shù)可高達近50萬人次[6]。目前，胃癌的發(fā)病機制尚不完全明確，其發(fā)生、發(fā)展與諸多因素相關(guān)聯(lián)，如遺傳因素、環(huán)境因素、免疫水平失衡、微生態(tài)菌群紊亂等。慢性萎縮性胃炎伴或不伴腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變?yōu)槲赴┣安∽?，其慢性遷延性的病變特性為早期干預(yù)、截斷病勢提供了可能性。胃癌病死率極高，如在早期給予及時干預(yù)，患者生存率可達90%左右[7]。早期胃腸道腫瘤經(jīng)淋巴遠處轉(zhuǎn)移率較低，且病灶范圍局限。如及時發(fā)現(xiàn)，盡早切除病灶，對于截斷胃癌進程，降低病死率有關(guān)鍵作用[8]。外科手術(shù)是早期胃癌行之有效的治療措施，直接切除病灶，可防止癌性發(fā)展及轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷性較大，對患者預(yù)后、生活質(zhì)量有一定程度的損害性，患者及家屬的接受及認可度較低。ESD是臨床上對早期胃癌的微創(chuàng)療法，目前應(yīng)用較為普遍[9-10]。該技術(shù)借助消化內(nèi)鏡直觀地切除病灶范圍，在標本攝取方面更加完整且損害性小，從而有助于病理檢測的精準性。ESD對病灶的清除率較高，能夠降低腫瘤殘存及復(fù)發(fā)率，短期療效和長期療效都較佳，尤其是在早癌階段。有研究表明，ESD術(shù)后復(fù)發(fā)率為1%～5%[11]。

本研究對于早期胃癌患者應(yīng)用不同手術(shù)方式開展臨床觀察，以進一步驗證消化內(nèi)鏡在早期胃癌治療中的臨床價值。從研究指標來看，本研究從手術(shù)過程中的相關(guān)指標、術(shù)后復(fù)發(fā)情況及對患者生活質(zhì)量的影響方面進行評價，所涵蓋的時間跨度較長，而且進行了為期1年的隨訪。這為對比二者的療效提供了相對客觀的證據(jù)。癌癥治愈率極低，尤其是進展至晚期，基本宣告患者生命的終結(jié)，因此提高生存質(zhì)量是醫(yī)患共同追求的目標。本研究將客觀指標與患者主觀感受評分相結(jié)合，也有一定的人文價值。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均優(yōu)于對照組。提示ESD操作方式耗時短，有利于患者后期恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能與樣本容量有一定關(guān)系。本研究通過比較2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組12個月后復(fù)發(fā)率低于對照組，可見消化內(nèi)鏡在早期胃癌中長遠效益更佳。QLQ-C30量表是對胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量評價的有效方式之一，其可信度及實用性已經(jīng)獲得國內(nèi)外學(xué)者的認可及推廣[12]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個月功能量表評分有所降低，癥狀量表評分有所升高；2組術(shù)后12個月功能量表評分升高，癥狀量表評分降低。術(shù)后患者功能評分呈先降低后升高趨勢，而癥狀評分呈先升高后降低趨勢。由于胃癌對胃腸功能、機體免疫等侵害時間較長、程度較重，而術(shù)后恢復(fù)過程也呈慢性、漸進性甚至略有波動性的動態(tài)變化，因此術(shù)后合理有效的調(diào)護措施尤為重要。但是由于胃黏膜血管豐富，同時內(nèi)鏡下操作空間較小，在ESD操作中容易引發(fā)穿孔、出血等并發(fā)癥，這要求醫(yī)師技術(shù)嫻熟，對于出血等并發(fā)癥能夠積極正確處理應(yīng)對。

綜上所述，早期胃癌可以考慮ESD，其可縮短手術(shù)時間，加快胃腸功能恢復(fù)，減少住院時間及降低復(fù)發(fā)率，同時可以提高患者生活質(zhì)量，其預(yù)后更為可觀。本研究對象限定于胃癌早期人群，且樣本容量有限，尚需要在后續(xù)研究中進一步擴大樣本容量，增加觀察指標，延長隨訪時間。對于胃癌進展期者，不完全具備內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證的群體，可考慮通過改良術(shù)式，將消化內(nèi)鏡與腹腔鏡相互聯(lián)用，優(yōu)勢互補。