汪 琴，方長太，陳園園，查佳安

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 安慶 246000)

膿毒癥是由嚴重感染誘發(fā)的全身炎性反應綜合征，炎性反應失控可造成多器官功能障礙綜合征和多器官衰竭[1-2]。膿毒癥具有較高的發(fā)病率和病死率，急性腎損傷(AKI)是其嚴重并發(fā)癥之一,國外有研究表明，膿毒癥AKI患者的病死率較單純膿毒癥患者明顯升高[3]。目前，對膿毒癥AKI患者尚無有效的治療方案，同時早期診斷較困難，因此，亟需一個同時具備靈敏度高、特異性強、能快速檢測的標志物，有助于早期干預，有效控制膿毒癥發(fā)展，改善患者預后。近年來，中性粒細胞與淋巴細胞比值(N/L)、中性粒細胞與血小板比值(N/P)用于膿毒癥AKI患者預后的相關性研究表明，中性粒細胞與淋巴細胞和血小板比值(N/LP)對判斷膿毒癥AKI患者預后具有一定的臨床意義。但目前用N/LP評估膿毒癥AKI患者預后的研究尚不多見[4]。急性生理和慢性健康估測評分Ⅱ(APACHEⅡ)被廣泛用于評估危重患者病情，本研究探討了N/LP判斷膿毒癥AKI患者預后的價值，并分析了其與APACHEⅡ的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2017年 1月至2020年 5月本院重癥醫(yī)學科收治的137例膿毒癥AKI患者的臨床資料，其中男77例，女60例；年齡21～92歲。根據(jù)患者預后情況分為存活組(51例)和死亡組(86例)，病死率為62.77%。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過。

1.1.2診斷標準 膿毒癥診斷根據(jù)2016年美國重癥醫(yī)學會與歐洲重癥醫(yī)學會在第45屆危重病醫(yī)學會上聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0定義及診斷標準[5]；AKI參照2012年全球腎臟改善預后組制定的相關診斷及分期標準[6]。

1.1.3納入標準 (1)年齡大于18歲；(2)根據(jù)《國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的標準》和《急性腎損傷的相關診斷及分期標準》入院后診斷為膿毒癥AKI；(3)知情同意治療方案并簽署本研究知情同意書。

1.1.4排除標準 (1)合并慢性腎病或正在接受腎臟替代治療；(2)有其他原因淋巴細胞減少者，如腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等或應用過免疫抑制劑、糖皮質激素者；(3)接受過腎移植手術；(4)存在明顯非感染因素所致AKI，如循環(huán)血量不足導致的腎前性損傷、腎后性梗阻、腎毒性藥物及接受造影劑檢查者導致的腎性損傷等；(5)病史資料缺失或不完整。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查 3組患者入院后立即予以血常規(guī)、血氣、生化指標等檢查，計算N/LP,N/LP=中性粒細胞計數(shù)×100/淋巴細胞計數(shù)×血小板計數(shù)。

1.2.2APACHEⅡ 評估2組患者APACHEⅡ。

1.2.3相關性分析 比較2組患者N/LP和APACHEⅡ的差別，分析N/LP和APACHEⅡ的相關性。同時比較N/LP和APACHEⅡ預測死亡的受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)的區(qū)別，比較靈敏度和特異性差異，找出最佳截斷值。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、序貫器官衰竭評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組患者年齡、N/LP、APACHEⅡ均明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2膿毒癥AKI患者N/LP與APACHEⅡ的相關性 N/LP與APACHEⅡ呈明顯正相關(r=0.276，P=0.001)。見圖1。

圖1 膿毒癥AKI患者N/LP與APACHEⅡ的相關性

2.3N/LP、APACHEⅡ對膿毒癥AKI患者預后的預測價值 N/LP的AUC略低于APACHEⅡ，但N/LP的靈敏度高于APACHEⅡ。見表2、圖2。

表2 N/LP、APACHEⅡ對膿毒癥AKI患者預后的預測價值

圖2 N/LP與APACHEⅡ預測膿毒癥AKI患者死亡風險ROC 曲線

3 討 論

膿毒癥的病理生理是由血流動力學、微循環(huán)功能障礙、腎小管損傷、炎性反應、凝血功能異常和對損傷的適應性反應之間的相互作用形成的復雜過程[7-8]。炎性反應和凝血功能異常在膿毒癥中存在內在的相互關系[9]。先天性免疫調節(jié)和適應性免疫應答均受中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和血小板的相互作用[10-11]。N/L作為早期炎癥性指標之一，與多種腫瘤性疾病、自身免疫性疾病、缺血性損傷、心血管疾病患者的預后存在一定的相關性[12]；加之有研究表明，N/L不僅是預測患者死亡風險的重要指標之一[13]，而且與白細胞、C 反應蛋白、降鈣素原等常規(guī)感染性指標比較，N/L對評估患者的預后更具有一定的價值[14]。

GAMEIRO等[15]研究表明，N/L與AKI呈顯著相關性，但與醫(yī)院內病死率無關，N/L不能預測AKI患者的死亡。在膿毒癥患者血小板減少是患者病情加重的標志，并且是眾所周知的預測死亡風險的因素，以一定比例加入血小板會增加預測患者預后的靈敏度[10]。因此，在這種情況下N/LP是評估全身炎性反應和患者預后的一個間接的敏感指標。

本研究采取回顧性分析方法對137例膿毒癥AKI患者進行的研究分析結果顯示，死亡組患者年齡、N/LP、APACHEⅡ均明顯高于存活組組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并將N/LP與APACHEⅡ繪制ROC曲線得出各因素的AUC均在0.600以上，提示N/LP、APACHEⅡ對判斷膿毒癥AKI患者預后具有重要的臨床意義。

本研究膿毒癥AKI患者經(jīng)系統(tǒng)治療后死亡組患者年齡大于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能的原因主要是與老年人隨著年紀的增加各器官生理功能有所衰退、免疫功能逐漸低下、營養(yǎng)不良等事件發(fā)生率有所增加，加之部分患者既往合并多種基礎疾病,對藥物的使用限制及藥物代謝差異，容易發(fā)生感染,患有膿毒癥后更易并發(fā)多器官衰竭[16]。因此，在臨床評估重癥AKI患者的N/LP與病死率的關系時應考慮年齡因素，及早對高齡患者進行腎臟干預治療，改善其預后。

APACHEⅡ是廣泛用于危重癥病情評估的系統(tǒng)之一，有研究表明，APACHEⅡ可用于評估膿毒癥患者病情嚴重程度和預后，APACHEⅡ升高提示患者預后差[17]。本研究結果顯示，死亡組患者APACHEⅡ明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與姚家杰等[18]研究結果一致。

綜上所述，N/LP及APACHEⅡ在評估膿毒癥AKI患者預后方面均表現(xiàn)出較高的靈敏度和特異度，可作為膿毒癥AKI患者病情嚴重的一項預測指標，對預后具有較大的評估價值。但本研究存在一定局限性：(1)本研究為回顧性研究，很難做到控制偏差和混雜因素：無隨機、無盲目，且未確定因果關系；(2)由于本研究樣本來自市級醫(yī)院，樣本量相對較小，研究結果可能不代表所有醫(yī)院；(3)本研究選取了入院24 h內的檢測指標，在住院過程中未對N/LP進行動態(tài)觀察及分析，另外患者預后主要針對患者出院時的預后，隨訪時間較短，因此，尚需其他研究的證實，尤其是隨訪時間較長、大量本的前瞻性研究。