丁 旻，熊閩春，趙 青

(豐城市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 豐城 331100)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種呼吸系統(tǒng)相關(guān)的慢性疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)性、漸進性氣流受限，為呼吸科常見、多發(fā)疾病，多見于老年、吸煙人群等,較易合并肺部感染。其發(fā)病原因主要是支氣管被大量黏稠分泌物阻塞，若治療不及時易誘發(fā)肺性腦病、消化道潰瘍、心力衰竭、感染性休克等并發(fā)癥，將對患者身心健康產(chǎn)生重大影響，甚至危及患者生命安全。因此，消除氣管分泌物栓塞、有效控制感染病灶是治療COPD合并肺部感染的關(guān)鍵所在[1]。肺泡灌洗術(shù)作為診斷技術(shù)的同時也是一種重要的治療手段[2]。本研究將經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)用于COPD合并肺部感染患者的治療中，探討了其應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年 9月至2019年6月本院呼吸內(nèi)科收治的診斷為COPD合并肺部感染患者86例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組患者中男32例，女11例；年齡48～73歲，平均(58.82±5.05)歲；合并基礎(chǔ)疾病類型：糖尿病9例，腦卒中7例，高血壓10例，其他6例。對照組患者中男28例，女15例；年齡51～72歲，平均(57.18±5.20)歲；合并基礎(chǔ)疾病類型：糖尿病10例，腦卒中6例，高血壓12例，其他5例。2組患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準通過。

1.1.2納入標(biāo)準 (1)符合2013版中國COPD診治指南[3]診斷標(biāo)準：有呼吸困難、慢性咳嗽癥狀，并且有暴露于危險因素的病史，肺功能檢查提示吸入支氣管舒張劑之后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量比值(FEV1/FVC)<0.7；肺部感染診斷參考2016版中國成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南[4]：近期有咳嗽加劇、咳膿性痰、發(fā)熱等癥狀，胸部CT檢查提示有肺部新出現(xiàn)的斑片影、磨玻璃影或?qū)嵶冇埃榛虿话橛械脱跹Y。所有患者均經(jīng)明確告知相關(guān)事項，簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準 (1)對麻醉藥物過敏；伴重度呼吸衰竭需使用呼吸機支持；合并嚴重心律失?；蛐牧λソ撸话橛心δ苷系K或無法控制的出血；治療依從性差；合并精神障礙。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組給予化痰、平喘、吸氧及營養(yǎng)干預(yù)等治療，根據(jù)痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，觀察組在此基礎(chǔ)上行經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，每周1～2次。具體操作：操作前對患者進行高流量吸氧將患者動脈血氧飽和度控制在95%以上，給予2%利多卡因行鼻腔表面麻醉及霧化吸入麻醉。使用OlympusLF-GP纖支鏡經(jīng)鼻腔過聲門進入下呼吸道，通過氣管、支氣管將纖維支氣管鏡送入X線所示肺部感染部位葉段進行灌洗操作，灌洗液采用溫度37 ℃左右的生理鹽水，每次20～30 mL，灌洗結(jié)束后進行負壓抽吸，壓力為7～10 kPa。每個肺段灌洗2～3次，總量控制在200 mL以內(nèi)，并以無菌瓶收集肺泡灌洗液送細菌培養(yǎng)以指導(dǎo)抗菌藥物的使用。灌洗結(jié)束后調(diào)低吸氧流量，并囑患者保持平臥或患側(cè)臥位10～15 min。

1.2.2療效判定標(biāo)準 (1)有效：治療3～5 d患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等明顯改善，5～7 d復(fù)查胸部CT顯示局部陰影吸收面積大于50%，繼續(xù)治療后臨床癥狀基本緩解，擇期復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)進一步好轉(zhuǎn)；(2)無效：治療3～5 d患者臨床表現(xiàn)、體征及肺部陰影未見好轉(zhuǎn)或進一步加重，須更改治療方案或進一步給予機械通氣支持。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者體溫恢復(fù)時間、抗菌藥物使用時間、影像學(xué)恢復(fù)時間、住院時間，以及治療前后動脈血氣指標(biāo)，主要包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及脈搏血氧飽和度(SpO2，未吸氧狀態(tài)下)。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 觀察組患者有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.22組患者體溫恢復(fù)時間、抗生素使用時間、影像學(xué)恢復(fù)時間、住院時間比較 觀察組患者體溫恢復(fù)時間、抗生素使用時間、影像學(xué)恢復(fù)時間、住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者體溫恢復(fù)時間、抗生素使用時間、影像學(xué)恢復(fù)時間、住院時間比較

2.32組患者治療前后動脈血氣指標(biāo)比較 2組患者治療前PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后，PaO2、SpO2均明顯上升，PaCO2明顯下降，且觀察組患者治療后PaO2、SpO2均明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者動脈血氣指標(biāo)比較

3 討 論

COPD患者由于長期慢性炎癥刺激導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，可引起小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，如合并肺部感染，患者由于氣道狹窄及痰液黏稠易形成痰痂阻塞支氣管進而產(chǎn)生局部肺不張或肺間質(zhì)水腫，治療以抗菌藥物、祛痰及體位排痰、營養(yǎng)支持為主，但由于局部肺水腫、肺不張使通氣/血流比例失調(diào)，病灶部位藥物濃度難以達到治療要求[5]；且患者肺功能下降，咳嗽能力差，體位引流不能很好地清除小氣道中的分泌物，所以，患者臨床表現(xiàn)緩解通常較為緩慢，臨床療效不理想。

纖維支氣管鏡具有柔軟度佳、直徑小、導(dǎo)光能力強等優(yōu)勢，可從人體口腔或鼻腔通過聲門進入氣管和支氣管，進一步擴大視野進行全面檢查[6-7]。肺泡灌洗術(shù)是基于纖維支氣管鏡基礎(chǔ)上采取的一種無創(chuàng)診療措施，能很好地清除肺部感染患者支氣管內(nèi)分泌物，改善肺通氣和換氣功能[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者有效率、體溫恢復(fù)時間、抗生素使用時間、影像學(xué)恢復(fù)時間、住院時間、動脈血氣指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因：與常規(guī)治療比較，經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)具有較為明顯的優(yōu)勢，纖維支氣管鏡可直接進入病變部位，在直視下明確分泌物位置，定位準確[9-10]；在吸痰之前通過灌入生理鹽水至阻塞部位稀釋濃稠的痰液，使痰液易于吸除；通過對病灶部位的肺段進行多次吸引與灌洗可明顯改善患者換氣和通氣功能[11-12]；通過纖維支氣管鏡收集肺泡灌洗液進行細菌培養(yǎng)的結(jié)果更為準確，為藥物治療提供了直接、有力的依據(jù)[13]。

總之，經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合常規(guī)方法治療COPD合并肺部感染患者可很好地改善患者呼吸系統(tǒng)狀況，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。