張志剛，張家杰，楊文華

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞 523110)

新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)比較常見的機械通氣原因。由于長時間機械通氣會導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提倡盡量縮短有創(chuàng)通氣時間。很多MAS患兒在未完全達(dá)到常規(guī)撤機標(biāo)準(zhǔn)時也可撤機成功。推測可能與撤機后采取的經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nIPPV)序貫通氣策略有關(guān)。為證實這一設(shè)想，本研究選取本院NICU收治的接受常頻通氣的MAS 患兒57例，撤機后均采取nIPPV序貫通氣，比較了應(yīng)用常規(guī)撤機標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化撤機方案后的上機時間、撤機成功率及機械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院NICU收治的行常頻機械通氣的重癥MAS 患兒57例，隨機分為優(yōu)化組(31例)和對照組(26例)。57例患兒均符合第5版《實用新生兒學(xué)》MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用機械通氣指征[1]。排除嚴(yán)重腦損傷，心、肝、腎功能不全，遺傳代謝性疾病，免疫系統(tǒng)疾病，以及先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等先天畸形。2組患兒性別、日齡、胎齡、出生體重、入院時合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患兒出生后均按《中國新生兒復(fù)蘇指南》[2]進(jìn)行活力評估及復(fù)蘇處理，無活力者行氣管插管胎糞吸引。嚴(yán)重呼吸困難者轉(zhuǎn)NICU予機械通氣，給予防治感染、改善循環(huán)、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

表2 2組患兒入院時合并癥比較[n(%)]

1.2.2呼吸機初調(diào)參數(shù) 2組患兒均采用經(jīng)口氣管插管常頻機械通氣。參照《新生兒機械通氣常規(guī)》[3]設(shè)置呼吸機參數(shù)初調(diào)值：吸氣峰壓(PIP)15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；呼氣末正壓(PEEP)3～5 cm H2O；吸入氧氣分?jǐn)?shù)(FiO2)0.40～0.60；呼吸頻率(RR)20～40次/分；吸氣時間0.5 s。然后根據(jù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測、血氣分析、胸片檢查調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氣pH值7.35～7.45，動脈血氧分壓(PaO2)50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2.3撤機指征 2組患兒均通過同步間歇指令通氣模式撤機，對照組參照《新生兒機械通氣常規(guī)》撤機標(biāo)準(zhǔn)，PIP≤10～15 cm H2O、PEEP 2～4 cm H2O、RR≤10次/分、FiO2≤0.4、動脈血氣分析結(jié)果正常時撤機。優(yōu)化組適當(dāng)放寬撤機標(biāo)準(zhǔn)，PIP≤18～20 cm H2O、PEEP 3～5 cm H2O、RR≤20次/分、FiO2≤0.40、動脈血氣分析結(jié)果正常時提前撤機。

1.2.4撤機后呼吸支持方式 2組患兒拔管后均使用nIPPV序貫通氣過渡，視呼吸及血氧飽和度情況調(diào)整參數(shù)，逐漸過渡到持續(xù)氣道正壓呼吸(nCPAP)通氣和間斷低流量給氧，直至停氧成功。nIPPV初始參數(shù)設(shè)定[4]：PIP 20～25 cm H2O，PEEP 6 cm H2O，F(xiàn)iO20.21～0.40，RR 40次/分。根據(jù)患兒呼吸情況和血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)，維持呼吸平穩(wěn)，PaO260～80 mm Hg,動脈血二氧化碳分壓40～50 mm Hg，脈搏血氧飽和度90%～95%。

1.2.5nIPPV輔助呼吸失敗指標(biāo)[5](1)頻繁呼吸暫停，指可自行恢復(fù)的呼吸暫停大于或等于3 次/小時或24 h內(nèi)出現(xiàn)1次需氣囊-面罩正壓通氣的呼吸暫停，給予咖啡因或氨茶堿治療不能緩解；(2)低氧血癥，F(xiàn)iO2>0.40 時PaO2<50 mm Hg；(3)急性進(jìn)展的高碳酸血癥，pH<7.25，動脈血二氧化碳分壓大于60 mm Hg；(4)nIPPV過程中呼吸困難進(jìn)行性加重，出現(xiàn)上氣道損傷或阻塞、氣胸等。出現(xiàn)以上任一情況時nIPPV治療失敗，需重新氣管插管機械通氣。

1.2.6撤除nIPPV標(biāo)準(zhǔn)[6]nIPPV參數(shù)：FiO2<0.30、PIP<14 cm H2O、PEEP<4 cm H2O、RR<15 次/分，臨床癥狀和血氣分析結(jié)果在可接受范圍內(nèi)，維持病情平穩(wěn)至少12 h。

1.2.7觀察指標(biāo) 觀察2組患兒撤機成功率、常頻通氣時間、無創(chuàng)通氣時間、總用氧時間、常頻通氣后呼吸機相關(guān)性肺炎和氣漏發(fā)生率等。

2 結(jié) 果

優(yōu)化組患兒常頻通氣時間為(46.74±18.86)h，對照組常頻通氣時間為(72.23±24.32)h，優(yōu)化組有創(chuàng)通氣時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒撤機成功率、總用氧時間、無創(chuàng)通氣時間，以及機械通氣后呼吸機相關(guān)性肺炎、氣漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患兒輔助通氣及通氣并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

MAS指胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中吸入被胎糞污染的羊水出現(xiàn)阻塞性通氣障礙和肺部組織炎性病變。主要臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和低氧血癥，是NICU常見的機械通氣原因。長時間有創(chuàng)通氣易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、肺部壓力傷、容量傷、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥，影響患兒遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。因此，提倡盡量縮短有創(chuàng)通氣時間，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。而拔管后的呼吸管理非常關(guān)鍵，直接關(guān)系到撤機能否成功。

目前，國內(nèi)NICU多數(shù)習(xí)慣在撤機后采用nCPAP或低流量吸氧過渡。與有創(chuàng)通氣比較，nCPAP所能維持的氣道正壓較低，低流量吸氧則無法產(chǎn)生氣道正壓。為避免拔管后氣道壓力驟然下降導(dǎo)致肺泡萎陷、呼吸困難加重導(dǎo)致撤機失敗，故要求患兒撤機前能適應(yīng)較低的氣道壓力。另外，由于MAS多發(fā)生于足月兒或過期產(chǎn)兒，自主呼吸強烈，機械通氣時易發(fā)生人機對抗，常需反復(fù)或持續(xù)鎮(zhèn)靜處理，撤機后有發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險。因此，撤機前患兒需適應(yīng)低通氣頻率?；谝陨?個原因，《新生兒機械通氣常規(guī)》[3]要求撤機前達(dá)到較低參數(shù)水平是合理的。

如需縮短有創(chuàng)通氣時間就要在相對較高參數(shù)下撤機。要保證撤機能夠成功就要提供比nCPAP或低流量吸氧更好的無創(chuàng)通氣模式，維持合適的氣道壓力和通氣頻率。nIPPV是在nCPAP基礎(chǔ)上給予間歇正壓的一種無創(chuàng)呼吸支持模式?？蓛?yōu)先考慮用作有創(chuàng)通氣撤機后呼吸支持，可大大提高撤機成功率[8-11]。nIPPV通過產(chǎn)生與自主呼吸同步的較高的氣道壓力激發(fā)呼吸運動，正壓產(chǎn)生的氣體可有效進(jìn)入下呼吸道，并到達(dá)肺部，產(chǎn)生較高的平均氣道壓，增加肺泡的充盈。相對于nCPAP或低流量吸氧而言，nIPPV可給予患兒更好的呼吸支持[12]?；谶@一邏輯，本研究上調(diào)了MAS患兒撤機的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并在拔管后立即予nIPPV輔助呼吸，從臨床效果來看，這個探索無疑是成功的。在呼吸機壓力和RR適當(dāng)高于撤機標(biāo)準(zhǔn)時MAS患兒撤機成功率依然很高，明顯縮短了有創(chuàng)通氣時間，且無明顯不良反應(yīng)。但進(jìn)一步上調(diào)撤機參數(shù)是否可行仍需進(jìn)一步摸索，總結(jié)經(jīng)驗。另外，因本研究觀察的病例有限，暫未發(fā)現(xiàn)提前撤機病例，nIPPV序貫通氣在減少呼吸機相關(guān)性肺炎、氣漏等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢，但尚需在今后的臨床工作中進(jìn)一步觀察。