傅鈺仙，顏 月，謝枋廷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科,重慶 400010)

干眼患病率極高，是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴眼部不適癥狀的多因素眼表疾病[1]。女性、高齡、亞洲種族、瞼板腺功能障礙(MGD)、結(jié)締組織病和干燥綜合征是其主要和明確的危險(xiǎn)因素[2]。蒸發(fā)過強(qiáng)型是干眼最常見的形式，而MGD是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼最常見的原因。干眼癥狀明顯，多表現(xiàn)為眼干、瘙癢、發(fā)紅、流淚、刺痛感、異物感、視疲勞和視力模糊等，中重度干眼還會伴明顯疼痛，患者可出現(xiàn)社交障礙，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題。目前，MGD相關(guān)性干眼的治療主要為使用人工淚液濕潤眼表，熱敷軟化瞼脂，應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇控制炎癥，以及增加瞬目動作或借助外力擠壓瞼板腺等，但這些僅能在一定程度上緩解干眼癥狀，這促使醫(yī)務(wù)工作者尋求更為有效的治療方法。強(qiáng)脈沖光是一種新型脈沖光，其波長可穿透皮膚至瞼板腺，產(chǎn)生的熱量可融化異常腺體中的固態(tài)瞼脂，還可通過靶向血紅蛋白中的發(fā)色團(tuán)選擇性消融因瞼緣慢性炎癥引起的淺表異常血管。已有研究表明，強(qiáng)脈沖光能顯著改善MGD相關(guān)性干眼患者癥狀和體征[3-5]。針刺能運(yùn)行眼及全身經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)淚液主動分泌，增加淚膜穩(wěn)定性，治療干眼的療效明確[6]。目前，關(guān)于強(qiáng)脈沖光治療中重度MGD相關(guān)性干眼的研究較少，且尚缺乏針刺聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療MGD相關(guān)性干眼的相關(guān)報(bào)道。本研究采用針刺聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療中重度MGD相關(guān)性干眼，力求探討二者結(jié)合對中重度MGD相關(guān)性干眼治療的有效性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年7月至2019年7月本院眼科門診及住院部收治的MGD相關(guān)性干眼患者20例(40眼)。將患者左眼視為治療眼(20眼)，右眼視為對照眼(20眼)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～80歲。(2)眼瞼至少有5處非萎縮瞼板腺。(3)雙眼已診斷為中重度MGD相關(guān)性干眼患者符合以下2種或2種以上情況：①淚膜破裂時間(TBUT)≤10 s;②角膜熒光染色(CFS)評分大于或等于10分；③MGS>10分；④眼表疾病指數(shù)(OSDI)≥21分。(4)能理解并簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往眼部手術(shù)史；(2)眼部急性炎癥;(3)眼瞼閉合不全；(4)風(fēng)濕性免疫系統(tǒng)疾??；(5)1個月內(nèi)有暴曬史；(6)孕婦及哺乳期；(7)服用光敏藥物。

1.2方法

1.2.1治療方法 治療眼給予針刺聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療，對照眼接受針刺及能量為零的安慰治療，雙眼均給予瞼板腺按摩，以及玻璃酸鈉眼液(愛麗)、普拉洛芬眼液滴眼治療等。

1.2.1.1強(qiáng)脈沖光治療 采用強(qiáng)脈沖光治療儀(E-Eye,France)進(jìn)行強(qiáng)脈沖光治療。治療前清潔患者皮膚，摘下隱形眼鏡，雙眼用眼罩保護(hù)。在治療區(qū)域均勻涂抹耦合劑。治療區(qū)域包括上、下瞼自鼻側(cè)至顳側(cè)共6個治療區(qū)域，避開瞼緣。治療眼選擇13 J/cm2能量級別，對照眼選0 J/cm2安慰治療。操作者在治療過程中佩戴護(hù)目鏡。將強(qiáng)脈沖光治療頭放在耦合劑上按開關(guān)按鈕發(fā)射強(qiáng)脈沖光，從耳側(cè)向鼻側(cè)共照射4～5次，每次治療5 min，間隔2周治療1次，治療4次為1個療程。治療結(jié)束后用無淚配方潔面乳清潔患者臉部，使用鹽酸丙美卡因眼液滴眼，5 min滴1滴，共滴眼2次。

1.2.1.2針刺治療 取睛明、承泣、上明、攢竹、絲竹空、太陽、合谷等穴位行針刺治療，進(jìn)針后采用捻轉(zhuǎn)、提插補(bǔ)瀉手法，行針得氣后留針25～30 min，隔天1次，治療5次為1個療程，治療4個療程，每療程間隔5 d。

1.2.1.3其他治療 使用無菌棉簽分別對患者雙眼上、下眼瞼進(jìn)行瞼板腺按摩。使用0.9%生理鹽水沖洗雙眼結(jié)膜囊，并冷敷20 min。雙眼均使用玻璃酸鈉眼液(愛麗)、普拉洛芬眼液滴眼，每天4次。

1.2.2觀察指標(biāo) 治療前、治療后6個月觀察并比較治療眼和對照眼OSDI評分、TBUT、SchirmerI試驗(yàn)(SIT)及CFS評分等指標(biāo)。

1.2.2.1TBUT 滴表面麻醉劑后將熒光條用生理鹽水濕潤后置于下穹隆，囑患者眨眼數(shù)次后閉上眼睛，在裂隙燈顯微鏡下睜開眼睛時開始計(jì)時，直至出現(xiàn)第一個干斑為止，取3次連續(xù)測量平均值，TBUT≤10 s視為異常。

1.2.2.2SIT 結(jié)膜囊內(nèi)滴入1滴 4 g/L鹽酸奧布卡因1 min后將淚液分泌試紙放于瞼結(jié)膜囊顳側(cè)中外 1/3 處，5 min 后計(jì)算試紙濕長。

1.2.2.3CFS評分 采用角膜熒光素染色評分法評估角膜上皮4 個象限評分，各象限計(jì) 0～3 分，無明顯染色為0分，少量點(diǎn)狀染色為1分，中等量點(diǎn)片狀染色伴輕度融合為2分，密集點(diǎn)片狀染色并融合為3分。記錄4 個象限評分總和。

1.2.2.4OSDI評分 包括12個問題，主要內(nèi)容為最近1周內(nèi)有無異物感、刺痛、畏光、視物模糊、視力下降等；在閱讀、夜間駕駛、看電子產(chǎn)品，以及在風(fēng)吹或干燥、冷空氣等環(huán)境下有無眼部不適。按發(fā)生頻率將每個癥狀分為5級，即無癥狀計(jì)0分，有時發(fā)生計(jì)1分，約一半時間發(fā)生計(jì)2分，經(jīng)常發(fā)生計(jì)3分，一直發(fā)生計(jì)4分。OSDI評分=總分×100/(測評題目總數(shù)×4)。評分范圍為0～100分，0～20分為輕度，>20～45分為中度，>45～100分為嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1治療眼與對照眼治療前、治療后6個月觀察指標(biāo)比較 治療眼與對照眼治療后6個月OSDI、CFS評分均較治療前下降，TBUT、SIT值增加；且治療眼治療后6個月OSDI評分較對照眼下降更明顯，TBUT較對照眼增加也更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療眼與對照眼治療后6個月SIT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療眼與對照眼治療前、治療后6個月觀察指標(biāo)比較

2.2典型病例 患者，女，45歲。確診為MGD相關(guān)性干眼，治療后角膜熒光染色檢查較治療前明顯好轉(zhuǎn)。見圖1。

A、B：治療前雙眼(A為右眼，B為左眼)角膜熒光染色呈彌漫點(diǎn)狀著色；C、D：治療后雙眼(C為右眼，D為左眼)角膜熒光染色下方呈點(diǎn)狀著色。右眼為治療眼，左眼為對照眼。

3 討 論

干眼是眼科常見眼表疾病，我國干眼發(fā)病率為21%～30%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干眼患者門診就診人數(shù)幾乎占眼科總就診人數(shù)的30%以上[7]。隨著社會飛速進(jìn)步，人們頻繁使用電子設(shè)備，長期處于空調(diào)環(huán)境，以及眼部化妝等因素干眼發(fā)病率呈逐年上升趨勢，預(yù)計(jì)在未來5～10年干眼患者在門診就診人數(shù)所占比例可能升至40%[8]，不僅嚴(yán)重影響著人們的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量，更為醫(yī)護(hù)工作者提出了一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

干眼主要分為水液缺乏型和蒸發(fā)過強(qiáng)型兩類，而蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因是MGD。MGD是一種瞼板腺的慢性、非特異性炎癥，以瞼板腺導(dǎo)管的阻塞或瞼板腺分泌物異常為特征。正常情況下瞼板腺通過分泌瞼脂形成淚膜脂質(zhì)層,以防止淚液過度蒸發(fā),促進(jìn)淚膜穩(wěn)定性，發(fā)生MGD便會破壞正常瞼脂的分泌，使淚液過度蒸發(fā)，導(dǎo)致干眼。目前，治療MGD的方法主要是物理療法，如熱敷、按摩，以及新興的強(qiáng)脈沖光技術(shù)[9]。前二者原理主要是開放瞼板腺口，促進(jìn)腺體內(nèi)分泌物排出；而后者可能的作用機(jī)制有[10]：(1)強(qiáng)脈沖光產(chǎn)生足夠的熱量至眼周皮膚，這種熱效應(yīng)可軟化異常瞼酯并促進(jìn)其排出；(2)強(qiáng)脈沖光發(fā)射的能量優(yōu)先被血紅蛋白中的發(fā)射團(tuán)吸收，封閉腺體周圍擴(kuò)張的毛細(xì)血管，減少局部炎癥因子的釋放；(3)強(qiáng)脈沖光可能具有減輕炎癥和神經(jīng)源性疼痛等作用；(4)強(qiáng)脈沖光可減少瞼緣和眼附屬器的細(xì)菌載量及其引起的相關(guān)炎癥?，F(xiàn)階段，關(guān)于強(qiáng)脈沖光治療MGD相關(guān)性干眼的研究尚處于初級階段，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，強(qiáng)脈沖光對MGD相關(guān)性干眼的治療有著突出的作用[11-13]。干眼在中醫(yī)屬“神水將枯”“白眼痛”“白澀癥”等范疇，與五臟六腑關(guān)系密切。針刺是一種治療干眼的傳統(tǒng)療法，可通過刺激穴位達(dá)到疏經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)淚液分泌、增加淚膜穩(wěn)定性等效果[14-15]。中重度MGD相關(guān)性干眼不僅具有普通干眼患者的眼干、異物感、視物模糊等癥狀，同時，還伴疼痛，嚴(yán)重影響著患者的工作和生活。本研究創(chuàng)新將強(qiáng)脈沖光技術(shù)與針刺聯(lián)合，力求能增進(jìn)治療MGD相關(guān)性干眼的療效，并證實(shí)其對中重度MGD相關(guān)性干眼具有療效。由表1可見，雖然治療眼與對照眼治療后OSDI、CFS評分均較治療前有所下降，TBUT、SIT值較治療前也有所增加，說明針刺和強(qiáng)脈沖光對MGD相關(guān)性干眼的治療均有效，不僅能緩解干眼癥狀，還有利于延長TBUT，增加淚膜穩(wěn)定性，減少眼表損傷，且治療眼治療后OSDI評分較對照眼下降更明顯，TBUT、SIT值增加也更明顯。說明強(qiáng)脈沖光聯(lián)合針刺較單純采用針刺治療MGD相關(guān)性干眼療效更顯著。由表1可見，治療眼與對照眼治療后SIT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與針刺通過刺激穴位可有效改善淚腺上皮細(xì)胞分泌功能，活躍淚腺合成功能，促進(jìn)淚液分泌有關(guān)，但通過其他幾項(xiàng)指標(biāo)系統(tǒng)性評價療效，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合針刺確實(shí)比單純使用針刺更好。

干眼病程長，易反復(fù)，相比以往干眼治療方式，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合針刺方法確實(shí)是一種有效的治療方案，為干眼的治療提供了更多的選擇。但本研究尚缺乏對療效持久性的觀察，需對樣本進(jìn)行更長時間的隨訪，為臨床干眼的治療提供有利依據(jù)，也致力于緩解廣大干眼患者病情而努力。