尹錫玲，曾 祥，方堅銳，馬 丹，曾茹陽，李德云，代文燦，葉中文

(珠海市疾病預防控制中心，廣東 珠海 519000)

預防接種機構是實施國家免疫規(guī)劃的基本單元，是直接服務于公眾的窗口，具有公益性質(zhì)，關系到群眾的切身利益。隨著新疫苗的增加、接種劑次和接種人群的擴大，群眾對預防接種機構服務的要求越來越高，健康服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾日益突出。地區(qū)間衛(wèi)生人力資源分布不均，“不足”與“過剩”并存，直接影響了區(qū)域衛(wèi)生服務的提供和人群健康水平的提高[1]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)要推動健康服務供給側(cè)結(jié)構性改革，衛(wèi)生行業(yè)要主動適應人民健康需求，優(yōu)化要素配置和服務供給。廣東省珠海市目前接種機構在實際服務運轉(zhuǎn)中存在運轉(zhuǎn)負荷壓力大、部分社區(qū)接種點利用效率較低等現(xiàn)狀?？臻g統(tǒng)計方法可直觀反映醫(yī)療衛(wèi)生資源空間分布規(guī)律，可為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置政策研究提供依據(jù)[2]。馮軍等[3]和葉莉霞等[4]利用距離分析、空間熱點分析了解了預防接種門診服務的空間分布格局、服務資源配置情況、服務可及范圍等，為區(qū)域內(nèi)預防接種門診服務模式和資源配置提供了依據(jù)。KHAN等[5]通過計算Moran′s Ⅰ并進行空間分析發(fā)現(xiàn)了免疫覆蓋率較低的地理熱點地區(qū)。為進一步提升廣東省珠海市預防接種服務品質(zhì)，本研究利用空間統(tǒng)計模型對預防接種機構空間分布特征進行了分析，旨在為推動健康服務供給側(cè)結(jié)構性改革提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 廣東省珠海市預防接種機構包括預防接種門診和社區(qū)接種點。根據(jù)《關于進一步加強預防接種工作規(guī)范管理的通知》(珠衛(wèi)計辦2016〔48號〕)，預防接種門診可提供第一、二類疫苗預防接種服務，承擔轄區(qū)街道(鎮(zhèn))第一類疫苗的預防接種服務的技術管理職責，每個街道至少設置1家預防接種門診。社區(qū)接種點根據(jù)轄區(qū)計劃免疫服務需求設置，協(xié)助開展指定范圍的計劃免疫服務工作；接受轄區(qū)預防接種門診的技術管理，可提供第一類疫苗預防接種服務。斗門區(qū)另設有6家巡回接種點，由轄區(qū)預防接種門診負責接種，因此，未單獨列出討論。

1.2方法

1.2.1資料收集 接種量、服務人口數(shù)、服務半徑、接種門診面積等服務情況數(shù)據(jù)來源于2017年免疫規(guī)劃工作報表。接種服務機構經(jīng)緯度信息通過百度地圖API拾取坐標系統(tǒng)獲得。

1.2.2指標分析 采用空間自相關分析與Getis-Ord Gi*空間熱點探測技術對“平均每萬服務人口工作人員數(shù)量、平均每人每天接種量”等指標進行分析。全局空間自相關分析對全市區(qū)域空間特征進行描述，Moran′s Ⅰ取值一般為-1～1，Ⅰ>0表示正自相關，即高值與高值相鄰、低值與低值相鄰；Ⅰ<0表示負自相關，即高值與低值相鄰；Ⅰ接近于0，即不存在空間自相關，表明空間分布是隨機的[6]。全局空間自相關指標Moran′s Ⅰ用于驗證整個研究區(qū)域的空間模式，而局域空間自相關指標(LISA)則用于反映一個區(qū)域單元上的某種地理現(xiàn)象或某一屬性值與鄰近單元上同一地理現(xiàn)象或?qū)傩灾档南嚓P程度。采用高-高、低-低、低-高、高-低聚集。Getis-Ord Gi*采用距離權重，用于探測接種門診/點存在空間聚集性的“熱點”或“冷點”區(qū)域。LISA檢驗與Getis-Ord Gi*探測結(jié)果互為印證[7-8]。

1.3統(tǒng)計學處理 應用R3.4.6軟件空間統(tǒng)計模塊進行空間自相關分析，調(diào)用的程序包包括ape、dplyr、sp、ncf、spdep等。計量資料以M±Q表示。

2 結(jié) 果

2.1預防接種機構服務現(xiàn)狀 廣東省珠海市共設置25家預防接種門診，10家社區(qū)接種點。預防接種門診平均工作人員數(shù)[(7.00±6.00)人]日均接種量[(140.00±107.65)劑次]、每名工作人員每天接種量[(20.00±8.92)劑次/人/天]、平均服務半徑[(5.60±5.30)km]均大于社區(qū)接種點[分別為(5.00±2.00)人、(38.35±81.25)劑次、(7.08±15.16)劑次/人/天、(2.00±3.75)km]，平均每萬服務人口工作人員數(shù)[(1.34±1.10)人/萬服務人口]、平均每萬服務人口接種門診面積[(32.00±28.72)m2/萬服務人口]均小于社區(qū)接種點[(2.32±1.97)人/萬服務人口、(57.99±44.57)m2/萬服務人口]。香洲區(qū)社區(qū)接種點平均每名工作人員每天接種量最低[每天(6.53±14.65)劑次/人]，服務半徑最小[(2.00±3.00)km]；金灣區(qū)預防接種門診服務半徑最大[(8.40±3.70)km]，每50平方千米接種機構數(shù)最少0.45個。見表1。

表1 預防接種機構服務現(xiàn)狀(M±Q)

2.2空間聚集性分析

2.2.1全局空間自相關分析 每名工作人員每天接種量未存在空間自相關。每萬服務人口工作人員數(shù)量、每萬服務人口接種門診面積存在全局空間正相關(Moran′s Ⅰ=0.471、0.254，P<0.001)。見表2。

表2 珠海市預防接種機構服務現(xiàn)狀空間自相關分析結(jié)果

2.2.2局部空間自相關LISA檢驗 3個海島(桂山、萬山、擔桿)衛(wèi)生院對每萬服務人口工作人員數(shù)量、每萬服務人口接種門診面積2個指標存在高-高聚集，白蕉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅旗社區(qū)衛(wèi)生服務中心對平均每人每年接種量指標存在高-高聚集，桂山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、擔桿鎮(zhèn)衛(wèi)生院對平均每人每年接種量指標存在低-低聚集。

2.2.3Getis-Ord Gi*探測 3個海島(桂山、萬山、擔桿)衛(wèi)生院的每萬服務人口工作人員數(shù)量、每萬服務人口接種門診面積為“熱點”區(qū)域。平均每人每天接種量“熱點”為斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)衛(wèi)生院，與白蕉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、井岸鎮(zhèn)衛(wèi)生院北澳社區(qū)接種點構成熱點區(qū)域；第2個平均每人每天接種量“熱點”為斗門區(qū)白藤社區(qū)衛(wèi)生服務中心，與金灣紅旗社區(qū)衛(wèi)生服務中心構成熱點區(qū)域；海島的桂山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與擔桿鎮(zhèn)衛(wèi)生院構成平均接種量的“冷點”區(qū)域。

3 討 論

本研究對廣東省珠海市預防接種門診/社區(qū)接種點地理位置、預防接種服務情況利用全局Moran空間自相關指數(shù)和局部LISA空間關聯(lián)集聚等空間統(tǒng)計方法探測了服務壓力存在空間聚集性的“熱點”或“冷點”區(qū)域，探討醫(yī)療資源空間分布特征，旨在為推動健康服務供給側(cè)結(jié)構性改革提供理論依據(jù)，以期優(yōu)化接種門診/社區(qū)接種點資源配置。結(jié)果顯示，廣東省珠海市金灣區(qū)、斗門區(qū)預防接種服務存在壓力，建議根據(jù)實際情況增加接種點或工作人員數(shù)量，開展供給側(cè)結(jié)構性改革。

本研究結(jié)果顯示，金灣區(qū)接種平均服務半徑最長[(8.40±3.70)km]，且每50平方千米接種機構數(shù)僅0.45個，未設置社區(qū)接種點；紅旗社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均每人每年接種量存在高-高聚集，與臨近的斗門區(qū)白藤社區(qū)衛(wèi)生服務中心構成地緣上的接種量熱點區(qū)域?！秶倚l(wèi)生計生委辦公廳關于加強預防接種工作管理規(guī)范的通知》(國衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2016〕26號)對預防接種服務可及性要求為城鎮(zhèn)每個街道至少應設置1個預防接種門診，服務半徑不超過5 km；農(nóng)村每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少應設置1個預防接種門診，服務半徑不超過10 km。合理設置接種單位可有效利用衛(wèi)生資源，提高預防接種的可及性和依從性[9]。接種門診服務半徑過大，可能會出現(xiàn)因距離過遠而推遲接種或不接種的問題。金灣區(qū)雖非廣東省珠海市的主城區(qū)，但近年來正逐步推進“西部新城”開發(fā)，已逐漸成為居住密集型區(qū)域，預防接種服務供給側(cè)難以滿足實際需求，鑒于此，建議金灣區(qū)根據(jù)情況增設預防接種門診或接種點。斗門區(qū)白蕉鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均接種量存在高-高聚集，與斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)衛(wèi)生院、井岸鎮(zhèn)衛(wèi)生院北澳社區(qū)接種點構成“熱點”區(qū)域。北澳社區(qū)接種點為分擔井岸鎮(zhèn)預防接種壓力而設置，但服務壓力仍然存在，提示需增加區(qū)域內(nèi)預防接種服務資源配置；斗門區(qū)每萬服務人口工作人員數(shù)量為(1.31±0.65)人，較香洲區(qū)與金灣區(qū)預防接種工作人員少。人員充足是預防接種能正常運行及有序發(fā)展的前提條件，人員嚴重缺乏將導致工作任務重，而預防接種服務工作量是影響疫苗覆蓋率的重要因素，也是降低預防接種差錯事故的重要保證。在不增設預防接種點的有困難的情況下也可適當增加這3個預防接種門診/社區(qū)接種點的預防接種工作人員。香洲區(qū)預防資源配置充足，轄下3個海島(桂山、萬山、擔桿)常住人口較少，相對而言，每萬服務人口工作人員數(shù)量、每萬服務人口接種門診面積配置充足。香洲區(qū)社區(qū)接種點每名工作人員每天接種量僅為(6.53±14.65)劑次/人，與群眾更傾向于選擇轄區(qū)醫(yī)院內(nèi)的預防接種門診有關。

張兵等[10]利用空間點格局方法及空間斜決策樹模型分析了接種門診的全局空間分布特性和局部空間的關系。另有研究利用空間統(tǒng)計結(jié)合地理信息系統(tǒng)構建了公共衛(wèi)生或醫(yī)療衛(wèi)生狀況

評價模型，評價了醫(yī)療設施分布空間的均衡性、就醫(yī)的便捷程度等，鑒別了醫(yī)療資源分配薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題[11]?？臻g統(tǒng)計不僅可量化研究空間分布有無聚集性、聚集性強度大小、聚集區(qū)域位置及范圍大小等，還可精確定位“熱點”和“冷點”區(qū)域[12-13]。空間統(tǒng)計結(jié)合地理信息系統(tǒng)可實現(xiàn)分析結(jié)果的可視化[14]。本研究利用空間統(tǒng)計模型對預防接種門診空間配置進行了優(yōu)化研究，結(jié)果具有一定的實際意義，可為健康服務供給側(cè)結(jié)構性改革提供一定的理論依據(jù)。本研究局限性主要在于樣本量較小，空間自相關及熱點探測分析可能存在不敏感或不穩(wěn)定的情況；分析空間自相關時未考慮預防接種實際需求狀況。未來的研究將考慮納入14歲以下服務人口數(shù)、實際接種醫(yī)師數(shù)、人流密度等指標，探索建立樣本量較小時相對敏感且穩(wěn)定的空間統(tǒng)計模型。