丁小娟，倪瑞鐘，王 玎，聶 紅，丁惠惠△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科，重慶 400010；2.重慶市酉陽縣人民醫(yī)院檢驗科，重慶 酉陽 409800)

抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎(AAV)是一類自身免疫起源的系統(tǒng)性血管炎，主要表現(xiàn)為小血管壁炎癥和纖維素樣壞死，同時，血清中存在特征性抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體(ANCA)[1]。ANCA是以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)成分為靶抗原的自身抗體，分為細(xì)胞質(zhì)型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)。c-ANCA的靶抗原是蛋白酶3(PR3)，p-ANCA的靶抗原是髓過氧化物酶(MPO)[2]。2012年JENNETTE等[3]將AAV分為顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)，并明確了ANCA是唯一對AAV具有診斷價值的血清學(xué)標(biāo)志物。AAV可累及全身多器官系統(tǒng)，臨床特征不典型，常急性起病，且疾病進(jìn)展迅速。目前，ANCA仍是AAV診斷和分型的基礎(chǔ)，但ANCA的檢測方法靈敏度和特異度均不高，難以對早期AAV患者進(jìn)行診斷。

免疫球蛋白G(IgG)是由漿細(xì)胞合成并分泌的一組具有抗體生物學(xué)活性蛋白質(zhì)，在細(xì)胞免疫和體液免疫中均發(fā)揮著重要的生物學(xué)功能。依據(jù)結(jié)構(gòu)不同，IgG分為4個亞型，即IgG1、IgG2、IgG3和IgG4，其中IgG4含量最低(4.00%～5.00%)。有研究表明，IgG4可作為自身免疫性疾病的重要輔助診斷指標(biāo)，對監(jiān)測疾病活動度和轉(zhuǎn)歸均具有重要意義[4]。近年來，有學(xué)者開始關(guān)注IgG4在AAV診療中的作用[5-6]。DANLOS等[5]進(jìn)行的回顧性多中心觀察研究發(fā)現(xiàn)，AAV患者血清IgG4水平升高，且病變組織小血管周圍有大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，推測AAV與IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)是一種新的重疊綜合征。AKIYAMA等[6]報道，AAV與IgG4-RD密切相關(guān)，將AAV合并IgG4-RD組與AAV組比較，結(jié)果顯示，AAV組患者血清IgG4水平雖未達(dá)到IgG4-RD標(biāo)準(zhǔn)，但也表現(xiàn)升高，且病變組織也發(fā)現(xiàn)IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，預(yù)測AAV與IgG4-RD具有共同的致病機(jī)制，檢測血清IgG4是早期診斷AAV的潛在指標(biāo)。因此，本研究評價了AAV患者血清IgG4表達(dá)水平及臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年4月至2020年4月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治并確診為AAV的85例患者(AAV組)作為研究對象，其中男34例，女51例；年齡6～87歲；抗MPO抗體陽性AAV(MPO-AAV亞型)患者65例，抗PR3抗體陽性AAV(PR3-AAV亞型)患者20例。選取同期到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院健康體檢者35例(對照組)，其中男15例，女20例；年齡21～68歲；臨床實驗室檢查均無異常變化。

1.1.2分類標(biāo)準(zhǔn) 85例患者均符合2012年JENNETTE等[3]對AAV的分類標(biāo)準(zhǔn)，分為MPA、GPA和EGPA。

1.1.2.1MPA (1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔血性分泌物、潰瘍、鼻痂或鼻竇、鼻腔充血/不通暢、鼻中隔缺陷或穿孔(-3分)；(2)實驗室檢查：p-ANCA或MPO-ANCA抗體陽性(6分)，胸部影像學(xué)檢查提示肺纖維化或肺間質(zhì)性病變(5分)，極少或沒有免疫復(fù)合物沉積的腎小球腎炎(1分)，c-ANCA或PR3-ANCA抗體陽性(-1分)，嗜酸細(xì)胞計數(shù)大于或等于1×109L-1(-4分)。6項評分總和大于或等于5分者分類診斷為MPA。

1.1.2.2GPA (1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔血性分泌物、潰瘍、鼻痂或鼻竇、鼻腔充血/不通暢、鼻中隔缺陷或穿孔(3分)，軟骨受累(2分)，傳導(dǎo)性或感音神經(jīng)性聽力下降或喪失(1分)；(2)實驗室檢查：c-ANCA或PR3-ANCA抗體陽性(5分)，胸部影像學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)、包塊或空洞形成(2分)，病理檢查見肉芽腫性炎性病變(2分)，局灶性或彌漫性鼻和副鼻竇炎及影像學(xué)表現(xiàn)為乳突炎(2分)，極少或沒有免疫復(fù)合物沉積的腎小球腎炎(1分)，p-ANCA或MPO-ANCA抗體陽性(-1分)，嗜酸細(xì)胞計數(shù)大于或等于1×109L-1(-4分)。10項評分總和大于或等于5分者分類診斷為GPA。

1.1.2.3EGPA (1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：阻塞性氣道疾病(3分)，鼻息肉(3分)，多發(fā)性單神經(jīng)炎或運動神經(jīng)病(1分)；(2)實驗室檢查：嗜酸細(xì)胞計數(shù)大于或等于1×109L-1(5分)，血管外嗜酸細(xì)胞浸潤或骨髓內(nèi)嗜酸細(xì)胞升高(2分)，鏡下血尿(-1分)，c-ANCA或PR3-ANCA抗體陽性(-3分)。7項評分總和大于或等于6分者分類診斷為EGPA。

1.1.3儀器與試劑 西門子全自動蛋白分析儀BNII及配套IgG4檢測試劑盒、羅氏全自動生化分析儀C311及配套IgG檢測試劑盒、歐蒙免疫熒光分析儀Sprinter XL及配套抗MPO抗體和抗PR3抗體酶聯(lián)免疫吸附測定檢測試劑盒等。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集2組研究對象靜脈血3～5 mL，靜置30 min后3 000 r/min離心5 min，分離血清并保存于-20 ℃?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2實驗室檢測 采用免疫散射比濁法檢測血清IgG4水平，免疫透射比濁法檢測血清IgG水平，酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清抗MPO抗體和抗PR3抗體水平。所有檢測均在嚴(yán)格的質(zhì)控保證體系下按實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較2組研究對象IgG4水平、IgG4/IgG比值的差異，比較MPO-AAV亞型和PR3-AAV亞型患者IgG4水平、IgG4/IgG比值的差異。分析MPO-AAV亞型患者血清IgG4水平與抗MPO抗體水平的相關(guān)性，分析PR3-AAV亞型患者血清IgG4水平與抗PR3抗體水平的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.12組研究對象血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值比較 AAV組患者血清IgG4水平、IgG4/IgG比值均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組研究對象血清IgG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組研究對象血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值比較

2.2AAV亞型患者和對照組血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值比較 MPO-AAV亞型、PR3-AAV亞型患者血清IgG4水平、IgG4/IgG比值均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MPO-AAV亞型患者IgG4水平、IgG4/IgG比值與PR3-AAV亞型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AAV亞型患者血清IgG水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 AAV亞型患者和對照組血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值比較

2.3IgG4水平與抗MPO抗體、抗PR3抗體水平的相關(guān)性 MPO-AAV亞型患者血清IgG4水平與抗MPO抗體水平呈明顯正向弱相關(guān)(r=0.443，P=0.001)；PR3-AAV亞型患者血清IgG4水平與抗PR3抗體水平無關(guān)(r=0.300，P=0.198)。

3 討 論

AAV患者起病隱匿，病情兇險，最常累及肺臟、腎臟等重要器官，其發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，發(fā)病因素主要包括遺傳易感性、ANCA、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞、環(huán)境等[1]。AAV主要分為MPA、GPA和EGPA。MPA常表現(xiàn)為累及腎小球小血管的壞死性血管炎，不伴肉芽腫及嗜酸細(xì)胞增多，抗MPO抗體陽性。GPA常累及上呼吸道(鼻及鼻旁竇)或肺部，組織活檢可發(fā)現(xiàn)肉芽腫性病變，抗PR3抗體陽性。EGPA主要表現(xiàn)為嗜酸細(xì)胞增多的壞死性血管炎伴肉芽腫，與哮喘和變應(yīng)性鼻炎相關(guān)，50.0%的EGPA患者抗MPO抗體陽性[3]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，AAV具有種族特異性，PR3-AAV亞型多見于西方人種，而MPO-AAV亞型常見于亞洲人種[7]。本研究中MPO-AAV亞型占75.58%(65/85)，符合此病的分布規(guī)律。ANCA是AAV的重要血清學(xué)診斷依據(jù)，但在疾病早期患者ANCA可能為陰性，患者接受治療后ANCA水平也會降低甚至轉(zhuǎn)陰，少數(shù)患者ANCA甚至可持續(xù)陰性，故尋求其他檢測指標(biāo)用于AAV患者的輔助早期診斷和治療至關(guān)重要。

IgG4在健康者血液中的含量很低，分泌方式主要為旁路途徑激活補(bǔ)體。IgG4分子結(jié)構(gòu)中鉸鏈區(qū)的一個絲氨酸代替了脯氨酸，重鏈間的二硫鍵結(jié)合不穩(wěn)定，因此，IgG4與抗原的親和力較低，與補(bǔ)體C1和Fcγ受體結(jié)合的能力也較弱，不能有效活化補(bǔ)體經(jīng)典途徑，在免疫激活方面的作用較弱，也不能觸發(fā)或加速炎癥的免疫活化[8]。近年來，越來越多的研究表明，IgG4參與了多個器官的纖維硬化病變，以病變組織中出現(xiàn)IgG4陽性淋巴細(xì)胞-漿細(xì)胞浸潤、席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎為特征，并伴血清IgG4水平異常升高。2011年正式命名此類疾病為IgG4-RD[9]。近年來，有文獻(xiàn)報道了AAV患者血清IgG4水平表現(xiàn)為不同程度升高[5-6]。本研究結(jié)果也顯示，AAV患者血清IgG4 水平、IgG4/IgG比值明顯高于對照組，與文獻(xiàn)報道一致。

目前，有研究表明，固有免疫和適應(yīng)性免疫均可導(dǎo)致IgG4水平升高。病原體感染激活抗原呈遞細(xì)胞表面Toll樣受體和NOD樣受體后通過B淋巴細(xì)胞激活因子信號通路促進(jìn)B淋巴細(xì)胞在非T淋巴細(xì)胞依賴途徑下產(chǎn)生IgG4[10]。同時，通過抗原呈遞，促進(jìn)CD4+T淋巴細(xì)胞激活，活化的CD4+T淋巴細(xì)胞分化為輔助T淋巴細(xì)胞1、輔助T淋巴細(xì)胞1、調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞和濾泡輔助性T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素-4(IL-4)、IL-10、IL-13、IL-21等一系列細(xì)胞因子[11]。IL-4、IL-13可調(diào)控B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，促進(jìn)免疫球蛋白的類別轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生大量IgE、IgG4[12]。IL-10能抑制過敏原特異性IgE，同時，協(xié)同IL-4促進(jìn)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG4，使IgE減少，IgG4增多[13]。IL-21可誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體及免疫球蛋白[14]。IgE、IgG4抗體對自身抗原產(chǎn)生交叉反應(yīng)，B淋巴細(xì)胞再將這些抗原呈遞給T淋巴細(xì)胞，形成正反饋并介導(dǎo)炎性反應(yīng)進(jìn)程。

AAV患者累及的器官包括腦膜、淚腺、唾液腺、膽道和腹膜后組織等，與典型IgG4-RD患者累及的器官幾乎重疊，且AAV患者病理組織中也出現(xiàn)IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，預(yù)示AAV與IgG4-RD可能具有共同的發(fā)病機(jī)制[5]。血清IgG4水平升高被認(rèn)為是一種機(jī)體對慢性抗原刺激的遲發(fā)響應(yīng)[15]。AAV患者血清IgG4升高說明機(jī)體免疫系統(tǒng)持續(xù)存在慢性抗原刺激。BROUWER等[16]發(fā)現(xiàn)，AAV患者ANCA主要包括IgG1、IgG3、IgG4 3個亞類，且IgG1、IgG4亞類水平均升高，表明持續(xù)存在網(wǎng)狀中性粒細(xì)胞來源的中性粒細(xì)胞自身抗原，IgG4陽性漿細(xì)胞產(chǎn)生IgG4抗體激活中性粒細(xì)胞，引起繼發(fā)性炎性反應(yīng)，是致病的主要原因。HOLLAND等[17]發(fā)現(xiàn)，PR3-ANCA的IgG4亞類可連接IgG Fc受體Ⅱa/Ⅲb，激活中性粒細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物反應(yīng)。PANKHURST等[18]比較了用可溶性ANCA免疫球蛋白亞類處理的中性粒細(xì)胞對P-選擇素表面或內(nèi)皮細(xì)胞的黏附力,結(jié)果顯示，用ANCA IgG1、IgG3、IgG4處理的中性粒細(xì)胞均能穩(wěn)定黏附P-選擇素表面和內(nèi)皮細(xì)胞,但效能由大至小依次為IgG3、IgG1、IgG4。VAGLIO等[19]假設(shè)并證實了EGPA患者活躍的輔助性T淋巴細(xì)胞2應(yīng)答可能增強(qiáng)IgG4抗體的產(chǎn)生，活動性EGPA患者血清IgG4水平升高，未進(jìn)行免疫抑制治療的IgG4-RD患者血清IgG4水平與疾病活動相關(guān)，血清IgG4水平升高可作為IgG4-RD患者疾病復(fù)發(fā)的指標(biāo)。最新研究表明，GPA患者外周血高比率IgG4∶IgG RNA與疾病活動性相關(guān)，并優(yōu)于其他疾病活動度標(biāo)志物，進(jìn)一步提示血清IgG4檢測有助于對AAV患者疾病活動的評估[20]。

AAV患者血清IgG4表達(dá)水平升高，盡管IgG4不是AAV的特異性抗體，但作為一項輔助診斷指標(biāo)，聯(lián)合檢測血清ANCA可實現(xiàn)對AAV患者的初步診斷及鑒別診斷，對ANCA陰性AAV患者意義更為重要。同時，IgG4有望作為預(yù)測AAV患者疾病復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。本研究結(jié)果還顯示，MPO-AAV亞型患者抗MPO抗體水平與IgG4水平呈正向弱相關(guān)性，而PR3-AAV亞型患者抗PR3抗體水平與IgG4水平無關(guān)，可能是由于收集到的數(shù)據(jù)基數(shù)較小所導(dǎo)致的偶然。AAV患者血清 IgG4升高是對相關(guān)自身抗體、免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子等相互作用的響應(yīng)，但I(xiàn)gG4在AAV中是參與抗炎過程而發(fā)揮保護(hù)作用，還是作為致病因素介導(dǎo)AAV的發(fā)生目前仍未明確，具體機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究。