劉曉蒙，薛明新

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）可見膝關(guān)節(jié)退行性炎癥改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛僵硬、活動受限、膝關(guān)節(jié)變形等。相關(guān)研究［1-2］表明，年齡、性別及關(guān)節(jié)過度使用都與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān)，中老年人為多發(fā)人群，發(fā)病率達(dá)85%，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。女性發(fā)病率高于男性，這與關(guān)節(jié)軟骨、滑膜上雌激素受體及女性雌激素分泌水平相關(guān)，據(jù)調(diào)查中國KOA發(fā)病率女性為19%，男性為11%［3］。中西醫(yī)治療KOA 的方法不同，西醫(yī)多為口服鎮(zhèn)痛西藥等對癥治療，嚴(yán)重者可手術(shù)置換膝關(guān)節(jié)，但常有手術(shù)造成的創(chuàng)傷及新的膝關(guān)節(jié)使用壽命和適應(yīng)性等問題，且手術(shù)費用昂貴。推拿結(jié)合針灸治療以其副作用小、療效顯著及操作方便等優(yōu)點逐漸被患者接受。現(xiàn)將近十年推拿結(jié)合針灸治療KOA 的作用機制及相關(guān)臨床研究綜述如下。

1 中醫(yī)對KOA病因病機的認(rèn)識

KOA 屬中醫(yī)“痹證”之“膝痹”范疇。究其根本不外乎風(fēng)寒濕三邪入侵，加之老年人肝腎陰虛，機體正氣不足，外邪阻于經(jīng)絡(luò)臟腑，機體氣機不暢，不通則痛，發(fā)為痹證?！端貑枴け哉撈吩唬骸八^痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也”，風(fēng)寒濕三邪阻滯氣血運行，且不同時節(jié)易感當(dāng)季之邪。病位在肝腎二臟，肝主筋，腎主骨，筋骨二者失于濡養(yǎng)，則發(fā)為膝痹［4］。主要分型有肝腎陰虛型、氣血虧虛型、寒濕痹阻型、風(fēng)寒阻絡(luò)型等。《素問·四時刺逆從論篇》曰：“厥陰有余，病陰痹；不足，病生熱痹?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸拔宀赜杏?，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病廖也”，提出治療當(dāng)分正氣之有余和不足，針刺可循經(jīng)或分五臟六腑之俞、合穴而取，可獲良效。

2 推拿結(jié)合針灸治療KOA的作用機理

2.1 鎮(zhèn)痛推拿、針灸鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異［5］，主要作用機制為促進(jìn)阿片肽類等中樞鎮(zhèn)痛遞質(zhì)的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。王培等［6］觀察針刺是否得氣的鎮(zhèn)痛效果，顯示針刺可減輕患者疼痛癥狀，得氣組較未得氣組優(yōu)。陳榕［7］觀察發(fā)現(xiàn)大鼠下丘腦及血清中β-內(nèi)啡肽、5 羥色胺、乙酰膽堿含量變化表明平衡針通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)鎮(zhèn)痛遞質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。楊筱秋等［8］發(fā)現(xiàn)不同灸法對KOA 患者均有良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）濃度均下降，COX-2 是與慢性疼痛相關(guān)的環(huán)氧化酶，可誘導(dǎo)釋放前列腺素類(prostaglandins，PGs)物質(zhì)PG2，促使炎癥反應(yīng)，說明艾灸可下調(diào)COX-2，達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果。卿倫學(xué)［9］通過超聲測量股直肌及fMRI 檢查，發(fā)現(xiàn)KOA 患者推拿后股直肌內(nèi)部循環(huán)明顯加快，炎癥反應(yīng)減輕，肌肉張力下降，與患者慢性疼痛成正比［10］，患者疼痛癥狀改善明顯。

2.2 促進(jìn)血液循環(huán)及物質(zhì)代謝KOA 的發(fā)生與關(guān)節(jié)內(nèi)代謝產(chǎn)物聚集相關(guān)，推拿結(jié)合針灸可通過溫?zé)峄蛘唠蜓ㄋ崧槊浲吹拇碳?，擴張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)及物質(zhì)代謝，從而加快局部炎癥因子代謝［11］，達(dá)到緩解KOA 癥狀的目的。戴七一等［12］發(fā)現(xiàn)揉髕手法作用于KOA 兔17 次后，lucose、Lactate 及Glycine 等代謝物含量出現(xiàn)差異，且軟骨損傷程度下降，說明揉髕手法可促進(jìn)局部循環(huán)代謝，抑制軟骨破壞。張永亮等［13］采用micro-CT檢測溫針灸后KOA 大鼠關(guān)節(jié)形態(tài)，發(fā)現(xiàn)溫針灸可修復(fù)受損膝骨關(guān)節(jié)，改善膝骨關(guān)節(jié)微環(huán)境，加快血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。左朝［14］發(fā)現(xiàn)溫針灸可改變KOA 患者氧自由基代謝過程，促進(jìn)軟骨內(nèi)組織循環(huán)重生，改善KOA癥狀。

2.3 改善軟骨代謝軟骨由軟骨細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，相關(guān)研究［15-16］顯示，胰島素樣生長因子（insulinlike growth factor，IGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）等生長因子可促進(jìn)軟骨細(xì)胞生長增殖，對軟骨起修復(fù)作用，而基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）可降解軟骨細(xì)胞外基質(zhì)，破壞軟骨。FUKUI 等［17］通過使用MMPSense750 對MMPs 進(jìn)行跟蹤探測，發(fā)現(xiàn)其在KOA 小鼠中活性較高，可降解關(guān)節(jié)軟骨。YUE等［18］溫針灸4 周后發(fā)現(xiàn)KOA 兔軟骨中腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、MMP-3含量下降，光鏡下軟骨組織較前排列有序，兔運動功能改善。高亮等［19］觀察兔IGF-Ⅰ、轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）變化，結(jié)果顯示治療組低于觀察組，IGF-Ⅰ、TGF-β1在KOA 中呈過度表達(dá)，易加重炎癥反應(yīng)，溫針灸可降低其含量，發(fā)揮其對軟骨的修復(fù)作用。董思佳［20］用推拿“舒筋”手法作用于家兔12 周后Ⅱ型膠原蛋白mRNA 表達(dá)增加，說明舒筋手法可促進(jìn)軟骨蛋白增加，調(diào)節(jié)軟骨代謝，從而修復(fù)損傷軟骨組織。

2.4 抑制炎癥反應(yīng)KOA 的致病原因中包含抗炎因子和促炎因子，在KOA 中二者均表現(xiàn)為高表達(dá)狀態(tài)［21］，從而影響膝骨關(guān)節(jié)軟骨的正常代謝。杜自尚等［22］將10 只造模成功的KOA 家兔，采取10天腹針治療，發(fā)現(xiàn)TNF-α、白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）等促炎因子表達(dá)下降明顯，膝關(guān)節(jié)損傷及軟組織評分均有較大改善，說明腹針可降低KOA 促炎因子含量，從而抑制炎癥反應(yīng)，修復(fù)軟骨。焦群茹等［23］發(fā)現(xiàn)KOA患者12天電針后血清促炎因子TNF-α 含量下降，抗炎因子IL-10 上升，而TNF-α 可提高基質(zhì)金屬蛋白酶的釋放［24］，進(jìn)一步破壞軟骨組織，加強炎性反應(yīng)，故而電針可調(diào)節(jié)炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)癥狀。王京良等［25］發(fā)現(xiàn)溫針灸結(jié)合推拿治療后KOA 患者促炎因子IL-1、TNF-α 下降，骨生成指標(biāo)升高，溫針灸結(jié)合推拿可抑制炎癥進(jìn)展，增加骨生成，從而達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。

2.5 改變信號通路上相關(guān)因子表達(dá)KOA 作用機制尚不明確，信號通路的提出為治療KOA提供諸多思路。張偉［26］觀察KOA兔AKT-GSK3β、CyclinD1-CDK4/6信號的mRNA及蛋白表達(dá)，發(fā)現(xiàn)針刀可通過AKT、CyclinD1-CDK4/6 信號通路，促進(jìn)軟骨分化，增加軟骨細(xì)胞外基質(zhì)合成。楊松濱等［27］手法作用于KOA 兔，4 周后兔軟骨中P38、ERK1/2 mRNA 表達(dá)下降，IL-1、MMP13 表達(dá)較模型組下降，說明手法通過抑制MAPK 信號通路，減輕炎癥反應(yīng)，修復(fù)軟骨，降低KOA患者軟骨破壞。付長龍等［28］對KOA大鼠采取電針干預(yù)，發(fā)現(xiàn)電針可下調(diào)Ras、Raf、MEK1/2、ERK1/2 mRNA表達(dá)，降低TNF-α水平，保護(hù)軟骨組織，說明電針可抑制Ras-Raf-MEK1/2-ERK1/2信號通路，降低對關(guān)節(jié)軟骨的損傷。李洪濤等［29］電針治療KOA 大鼠7 周后大鼠Wnt3a、β-catenin含量下降，因Wnt 信號通路能促進(jìn)軟骨細(xì)胞的凋亡，電針可通過抑制此信號通路達(dá)到改善受損軟骨的作用。見表1。

表1 作用機理文獻(xiàn)匯總

3 推拿結(jié)合針灸治療KOA的臨床研究

3.1 推拿結(jié)合體針推拿手法具有松筋解肌、通經(jīng)活絡(luò)的功效，針刺可促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)氣血運行，補益臟腑氣血。孔宇等［30］發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合針刺治療KOA 療效顯著。劉永蓮［31］發(fā)現(xiàn)針推聯(lián)合總有效率為94.29%，高于對照組的80%，VAS 評分遠(yuǎn)低于單純推拿組，表明推拿與針灸結(jié)合治療KOA 較單純推拿效果更佳。王積福等［32］發(fā)現(xiàn)針刺+推拿組KOA患者Lysholm評分高于單純針刺組，骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）、癥狀評分低于針刺組，說明針推結(jié)合優(yōu)于單純針刺。

3.2 推拿結(jié)合艾灸艾灸是利用艾條或艾炷在皮膚表面形成溫?zé)岽碳?，具有溫通局部氣血，促進(jìn)氣血運行的作用。推拿與艾灸結(jié)合一般先局部取穴陰陽陵泉、內(nèi)外膝眼等進(jìn)行艾灸，結(jié)束后隨即推拿，如點揉按以及滾法、拿法等。陳昆等［33］發(fā)現(xiàn)灸推結(jié)合對膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛緩解作用更優(yōu)。

此外，推拿不僅局限于對患者實施各種放松及治療手法，以患者自身主動的功能性動作為主要鍛煉內(nèi)容的推拿功法可對局部關(guān)節(jié)的活動有較好改善，諸如八段錦、易筋經(jīng)等。錢瑞坤［34］應(yīng)用推拿功法加艾灸治療6 個月后發(fā)現(xiàn)患者WOMAC 及疼痛評分均低于膝關(guān)節(jié)周圍涂抹乳膠劑。鄭衍慶等［35］將推拿傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)與艾灸結(jié)合，分別與單純艾灸組及軟膏西藥組對比，6 個月后發(fā)現(xiàn)灸推組患者WOMAC、VAS評分低于其余兩組。

3.3 推拿結(jié)合溫針灸溫針灸是針與灸結(jié)合的重要形式，在針刺得氣后將艾柱置于針尾末端，針刺的同時結(jié)合艾柱的溫?zé)嵝?yīng)，對膝骨關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)。許鴻雁等［36］治療4 個療程后發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀、VAS 評分均降低，推拿結(jié)合溫針灸對膝骨關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛有明顯作用。李竟［37］發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合溫針灸治療KOA 效果優(yōu)于單純推拿。朱天兵［38］發(fā)現(xiàn)溫針灸結(jié)合推拿較單純溫針灸能更好地改善膝骨關(guān)節(jié)炎各項癥狀，提高生活能力。

3.4 推拿結(jié)合電針電針是在毫針上加上電刺激的療法，可根據(jù)不同疾病選擇不同波型，如疏密波、密波、斷續(xù)波等。李小林等［39］在針刺得氣后加電，同時放松膝關(guān)節(jié)肌肉、彈撥、揉髕、點穴、牽引旋轉(zhuǎn)，2 周后發(fā)現(xiàn)推拿加電針效果優(yōu)于電針加口服鎮(zhèn)痛藥物。才文濤等［40］推拿結(jié)合電針與注射玻璃酸鈉5 個療程后推拿結(jié)合電針組總有效率為83.0%，高于玻璃酸鈉組的63.0%。卞月芳［41］治療1 月后發(fā)現(xiàn)電針推拿組有效率為93.5%，高于電針組的71.7%。

3.5 其他臨床研究中也出現(xiàn)推拿結(jié)合火針、腹針、浮針等針法。曠秋和［42］發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合火針有效率為96%，單純推拿為72%。腹針是在患者腹部取穴淺刺至皮下或者脂肪層、肌肉層，取針時按針刺先后順序依次取。楊水鳳等［43］發(fā)現(xiàn)腹針結(jié)合推拿總有效率為97.14%，高于口服西藥的82.86%，VAS 評分明顯降低。浮針療法是將浮針在病變部位上下平刺，針尖指向病變處，進(jìn)行掃散操作之后拔出針芯留管，1 h后出管。周宏杰等［44］發(fā)現(xiàn)浮針推拿結(jié)合治療2 周后WOMAC 及VAS 評分低于口服西藥組。見表2。

表2 臨床研究文獻(xiàn)匯總

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)認(rèn)為KOA 病因在于正邪相爭，邪勝正衰，老年人肝腎虧虛，正氣不足，易受風(fēng)寒濕三邪入侵，發(fā)為痹證。治療當(dāng)從補益正氣，扶正祛邪角度論治，運用中醫(yī)方劑、刺灸法、推拿手法培補肝腎之陰，以助正氣驅(qū)邪外出，氣血運行通暢，“通則不痛”。推拿結(jié)合針灸是將中醫(yī)傳統(tǒng)外治法相結(jié)合，發(fā)揮其調(diào)和氣血，補益肝腎的功用，在KOA 的臨床治療中應(yīng)用廣泛，較西醫(yī)治療具有損傷小、療效高，且患者易于接受的優(yōu)點。

近十年推拿結(jié)合針灸治療KOA 的機制及臨床研究表明，中醫(yī)治療可促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)氣血運行，通則不痛；西醫(yī)通過抑制膝骨關(guān)節(jié)的炎性表達(dá)，修復(fù)受損軟骨組織，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)止痛因子的釋放等，從而達(dá)到治療效果。但在機制方面還有待進(jìn)一步挖掘，并且針灸分類較多，近年來產(chǎn)生的新型針刺手法機制研究大多停留在假說階段，缺乏強有力的基礎(chǔ)實驗依據(jù)，有待完善。在以后的研究中需進(jìn)一步完善臨床與動物實驗，從作用機制方面為針推結(jié)合療法提供有力依據(jù)；此外，大多臨床試驗缺少遠(yuǎn)期療效觀察，如療效持續(xù)長短、副作用、復(fù)發(fā)率等；部分文章缺乏有力的數(shù)據(jù)支持，在以后的臨床研究中需堅持科學(xué)的研究思路，嚴(yán)格的數(shù)據(jù)分析，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。