陶曉春，梁宏濤△，姚一博，張 強，王 琛，王 波，陸金根

1 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海200032；2 上海好卓數(shù)據(jù)服務(wù)有限公司

竇瘺是中醫(yī)外科臨床常見病、多發(fā)病，也是中醫(yī)外科諸多疾病的常見體征，主要包括竇道和瘺管，多數(shù)需要手術(shù)治療［1］。目前西醫(yī)多主張竇瘺切除術(shù)、切開術(shù)、縫合術(shù)，配合術(shù)后常規(guī)紗條換藥及抗感染治療等［2］，但對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的竇瘺和頑固耐藥菌感染，常規(guī)治療損傷大，后遺癥多，愈合慢，復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)治療竇瘺類疾病歷史悠久，且療效明確并獨具特色。上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院陸金根教授帶領(lǐng)顧氏外科團隊在1988 年首次提出“以線代刀”的治療觀念，獨創(chuàng)“拖線療法”治療肛瘺，根據(jù)中醫(yī)病癥結(jié)合、異病同治的治療原則，拓展應(yīng)用于乳腺及體表皮膚部位竇瘺類疾病，臨床療效顯著［3］。本研究以經(jīng)典切開引流術(shù)為對照，評價拖線療法治療難愈性竇瘺類疾病的有效性，并在患者出院時對實施操作的醫(yī)生和接受治療的患者分別進行問卷調(diào)查，客觀評價拖線技術(shù)，以期進一步改進和推廣該項技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源2015 年1 月至2017 年12 月，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院、湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院、溫州市中心醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院住院接診的難愈性竇瘺類患者。

1.2 臨床資料本研究共納入患者360 例，實際完成觀察320 例，脫落失訪16 例，剔除24 例。最終，治療組納入163 例，其中男85 例，女78 例；平均年齡（62.14±12.12）歲；平均病程（6.78±11.71）月；竇瘺在乳腺部位36例，肛周部位83例，皮膚部位44例。對照組157例中男79例，女78例；平均年齡（63.37±11.54）歲；平均病程（7.87±9.03）月；竇瘺在乳腺部位35 例，肛周部位85 例，皮膚部位37 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］及《中醫(yī)外科學》［1］。局部有或無潰口，可通過球頭銀絲、X線竇瘺造影、B超檢查或MRI磁共振等影像檢查探查走向、深淺、分支及與周圍組織關(guān)系狀況的竇瘺。

1.4 納入標準1）符合診斷標準者；2）年齡18～75 歲者；3）病程1 個月以上者，男女不限；4）簽署知情同意書者。

1.5 排除標準1）不符合診斷標準和納入標準者；2）心、肝、腎功能不全者；3）精神病患者；4）腫瘤患者；5）經(jīng)檢查竇瘺與體內(nèi)臟腔相通者；6）合并嚴重感染，病情危重者；7）炎癥性腸病、癌性、褥瘡、梅毒性及HIV 感染竇瘺；8）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或肝功能異常者；9）正在參加其他藥物臨床研究者。

1.6 剔除標準1）觀察中自然脫離、失訪者，包括治療過程有效，但不能完成整個療程，以致資料不全等影響療效和安全性判斷者；2）發(fā)生嚴重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受研究而被中止研究者。

1.7 方法

1.7.1 試驗設(shè)計本試驗采用前瞻性、隨機、對照、多中心設(shè)計方法。

1.7.2 樣本含量估算根據(jù)文獻和前期臨床資料，設(shè)定1 個月隨訪期內(nèi)切開療法治療總有效率為70.0%，拖線療法治療總有效率為84.0%，按醫(yī)學統(tǒng)計學要求選擇雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α=0.05，檢驗效能1-β為80.0%，兩組比例為1∶1，采用STATA 12.0 統(tǒng)計軟件估算樣本含量N=153 例，同時考慮不超過15%的退出率，確定樣本量為360例，兩組各納入180例。并要求乳腺、皮膚、肛腸3部位各納入例數(shù)至少滿足30例。

1.7.3 隨機方法采用中心隨機化方法。由統(tǒng)計人員采用SAS 9.13 軟件，制作隨機排列表，將全部入選患者按就診順序編號，隨機入組（治療組或?qū)φ战M），由數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)隨機隱藏。

1.7.4 第三方評價采用第三方評價的方法。資料的采集、保存和分析由經(jīng)過培訓的專人負責，治療操作者不參與此項工作。

1.7.5 治療方法

1.7.5.1 麻醉方法全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

1.7.5.2 手術(shù)方案1）治療組采用拖線療法。局部消毒后以銀質(zhì)球頭探針自A 潰口處探入，如局部潰口暫時閉合可稍作切開，以盡量保存周圍皮膚為原則。探明竇道空腔遠端的位置后，如有B潰口且距離A潰口5 cm內(nèi)，直接將銀質(zhì)球頭探針從B潰口穿出，貫通A與B潰口；若竇道空腔除A潰口外無其他潰口，則沿竇道空腔長徑方向選擇距離A 潰口約5 cm 左右處做一切口B，貫通A 與B 切口，以刮匙清除竇道內(nèi)的壞死組織，管壁較厚者可部分剪除。用銀質(zhì)球頭探針將10 股醫(yī)用絲線（國產(chǎn)7 號）引入管腔內(nèi)，10 股絲線兩端打結(jié)，使之呈圓環(huán)狀。竇道內(nèi)整條絲線應(yīng)保持松弛狀態(tài)。肛腸部位處理操作：內(nèi)口至括約肌間溝處的主管部分切開處理。查手術(shù)區(qū)無出血點后，常規(guī)包扎固定。術(shù)畢次日起每日換藥2 次，換藥時生理鹽水沖洗拖線管腔。根據(jù)腔道大小和膿腐脫凈速度，在術(shù)后10～14 天復(fù)查影像學檢查，排除殘腔積膿后可逐步拆除拖線。撤線方法：基本原則，每2 天撤線1 次。分批撤線步驟：5、3、2（即第一次5 股，第二次3股，第三次2股）。自撤線開始之日起，竇道周圍配合局部加壓，至創(chuàng)面愈合［5］。2）對照組采用切開引流法。同法探明瘺道；如局部潰口暫時閉合可稍作切開，探明竇道空腔遠端的位置后，切開全部管道，以刮匙清除竇道內(nèi)的壞死組織，管壁較厚者可部分剪除，修剪創(chuàng)面，呈雙“Ⅴ”以利引流通暢。檢查手術(shù)區(qū)無出血點后常規(guī)包扎固定。術(shù)畢次日起每日換藥2 次，換藥時清除創(chuàng)面膿腐組織和敷料，予引流條引流，常規(guī)換藥。

1.8 觀察指標

1.8.1 療效觀察治愈時間：自手術(shù)當天至創(chuàng)面完全愈合所需時間。治愈率=隨訪3 月愈合例數(shù)/總觀察例數(shù)×100%。中醫(yī)癥狀積分：包括創(chuàng)面分泌物量、膿腐量、肉芽生長量及上皮生長量。分泌物量積分分為0～4 分，依次對應(yīng)無、少量、中量、大量、巨量；膿腐量積分分為0～4 分，依次對應(yīng)無、小、中、大、大部分；肉芽生長量積分分為0～4分，依次對應(yīng)完全、紅活、暗紅、色淡或蒼白、紫暗或灰暗；上皮量積分分為0～4 分，依次對應(yīng)完全、大部分、大、中、小。疼痛積分分為0～4 分，依次對應(yīng)無、輕度不適感、中度間歇痛、重度持續(xù)疼痛影響休息、嚴重持續(xù)劇烈疼痛需用藥緩解。對中醫(yī)癥狀積分及疼痛積分在術(shù)后第1、3、7、14、28、42、56天愈合時，共8個時間節(jié)點進行隨訪。

1.8.2 醫(yī)患評價醫(yī)生評價包括技術(shù)掌握難易程度、技術(shù)可操作性、技術(shù)成熟度、技術(shù)穩(wěn)定性、技術(shù)安全性、可推廣性。受試者評價包括對該技術(shù)治療的總體效果是否滿意；是否愿意接受該治療；如您熟悉的人患同樣疾病，您是否會推薦他應(yīng)用該項技術(shù)治療。

1.8.3 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價患者治療過程中總費用。

1.9 統(tǒng)計學方法采用SAS 9.13 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用Kruskal-Wallis 非參數(shù)檢驗；分類數(shù)據(jù)組間比較采用χ2檢驗，F(xiàn)isher 精確概率法；重復(fù)測量等級資料采用CMH 卡方檢驗。對各隨訪時間節(jié)點的中醫(yī)癥狀及疼痛積分采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時間皮膚、乳腺、肛腸3 部位受試患者創(chuàng)面愈合時間拖線療法均短于切開療法，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者竇瘺創(chuàng)面愈合時間比較（±s） d

表1 兩組患者竇瘺創(chuàng)面愈合時間比較（±s） d

2.2 治愈率兩組患者治愈率均為100.0%。肛腸部位2 例患者術(shù)后1 周內(nèi)換藥過程中發(fā)現(xiàn)拖線創(chuàng)面處引流不暢，予止血鉗鈍性分離拖線創(chuàng)面，3個月隨訪期內(nèi)愈合。

2.3 中醫(yī)癥狀積分兩組竇瘺各部位各隨訪時間節(jié)點中醫(yī)癥狀積分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組術(shù)后總體分泌物量多于對照組，術(shù)后2 周內(nèi)最明顯；皮膚、肛腸兩部位術(shù)后膿腐量治療組少于對照組；治療組各部位竇瘺術(shù)后總體肉芽生長量及上皮生長量均優(yōu)于對照組，術(shù)后1周至術(shù)后4周內(nèi)（隨訪3～5次）最明顯。見表2。

2.4 疼痛評分治療組各隨訪時間節(jié)點疼痛評分均小于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 中醫(yī)癥狀評價［M（P25，P75）］

表3 疼痛評分［M（P25，P75）］

2.5 醫(yī)患評價

2.5.1 醫(yī)生評價該問卷評價表各條目的內(nèi)部一致性系數(shù)介于0.65～0.80之間。本研究共有52名醫(yī)生填寫調(diào)查問卷，其中皮膚病種17 名，肛腸病種24 名，乳腺病種11 名，每位醫(yī)生均從專業(yè)病種角度分別對兩種治療方式進行評價。結(jié)果顯示，醫(yī)生群體對兩種治療方式的評價差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），醫(yī)生群體認為兩種手術(shù)方式在技術(shù)掌握難易度、可操作性、成熟度、穩(wěn)定性、安全性等方面不分優(yōu)劣，認為無論拖線療法還是切開療法均技術(shù)成熟，安全有效，操作簡單、易于掌握。但部分肛腸科及瘡瘍科醫(yī)生表示，拖線療法相比切開療法操作的規(guī)范性更強，更利于推廣。見表4。

2.5.2 受試者評價該問卷評價表各條目的內(nèi)部一致性系數(shù)介于0.65～0.80之間，結(jié)合術(shù)后形態(tài)恢復(fù)，經(jīng)濟負擔等治療體驗，3 部位患者對兩種治療方式的滿意度、接受度及推薦程度評價顯示拖線療法具有優(yōu)勢，且該優(yōu)勢在樣本量最大的肛腸部位患者中最明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；皮膚部位治療組患者滿意度及接受度較高（P＜0.05）；乳腺部位患者滿意度、接受度、推薦度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組醫(yī)生對治療方式的評價 名

表5 兩組受試者對治療方式的評價 例

2.6 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價皮膚、乳腺、肛腸3 部位竇瘺患者在衛(wèi)生經(jīng)濟學評價方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明拖線療法不增加患者醫(yī)療負擔，見表6。

表6 兩組患者治療所需總費用［M（P25，P75）］ 元

3 討論

竇瘺類疾病已列入我國科技部“十一五”“十二五”國家科技支撐計劃重點研究項目。并且，早在《山海經(jīng)》中就有對竇瘺的記載，“食者不癰，可以為瘺”，“瘺”屬于中醫(yī)“漏”的范疇，指潰口處膿水淋漓經(jīng)久不止，猶如滴漏，故名。其包括兩種不同性質(zhì)的病理改變。一是瘺管，指體表與有腔臟器之間的病理性管道，伴有膿水淋漓，具有內(nèi)口和外口；或空腔臟器之間的病理性管道。二是竇道，指深部組織通向體表的病理性盲管，伴有膿水淋漓，一般只具有外口而無內(nèi)口，不與體內(nèi)有腔臟器相通?，F(xiàn)代竇瘺類疾病多為癰疽潰后，或因西醫(yī)外科手術(shù)后感染引發(fā)形成的局部竇瘺。病程長，病位深，走行復(fù)雜，常伴深部空腔，難愈合，易復(fù)發(fā)，西醫(yī)治療療效欠佳［6］。西醫(yī)經(jīng)典的切開療法對組織損傷較大，易引起術(shù)后功能損傷、形態(tài)不佳等后遺癥。

顧氏外科診治竇瘺類疾病已逾150 年歷史，顧氏外科第四代傳人陸金根教授全面秉承顧氏外科精髓，基于中醫(yī)學“腐脫新生”的瘡面修復(fù)理論，將傳統(tǒng)“掛線療法”“藥捻療法”與現(xiàn)代“微創(chuàng)”治療理念有機結(jié)合，提出“以線代刀”治療新觀點，發(fā)明了“拖線技術(shù)”，創(chuàng)立竇瘺類疾病治療的新方法。拖線療法將醫(yī)用絲線或紗條貫穿于竇瘺中，通過拖拉將提膿祛腐的藥物引入管腔內(nèi)，又將管腔內(nèi)的膿腐組織引出，邪去而正復(fù)；同時絲線可全方位摩擦刺激管腔，調(diào)整局部功能狀態(tài)，使局部氣血正常運行，祛瘀生新，愈合、修復(fù)創(chuàng)面［3］。拖線療法于1988 年起首先在肛瘺疾病中應(yīng)用，在推廣過程中，受中醫(yī)內(nèi)科學“病癥結(jié)合”“異病同治”理念影響，辨證結(jié)合“病”“證”關(guān)系，提出中醫(yī)外科治療的“同法異病”理念。拖線療法具有切口損傷小、術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)面愈合快、組織功能保護好等特點［7-15］。目前，拖線療法已被列為國家中醫(yī)藥管理局首批中醫(yī)臨床適宜技術(shù)推廣項目和上海中醫(yī)藥大學首批特色診療技術(shù)在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用［16］。

本研究首次開展多中心、大樣本的臨床研究，并對實施拖線療法的研究者和接受拖線療法的受試者進行調(diào)查。結(jié)果顯示，拖線療法對于各種難愈性竇瘺類疾病均有較為滿意的治療效果，研究者及受試者對此表示肯定。此結(jié)果與以往拖線療法相關(guān)臨床研究結(jié)果一致。同時作為多中心、多病種研究，該結(jié)果也在一定程度上證實了拖線療法具有規(guī)范化及標準化操作的特點。本研究結(jié)果顯示，兩種治療方式治愈率相當，但拖線療法愈合時間更短（P＜0.05）。治療組術(shù)后各病種總體分泌物量多于對照組，術(shù)后2 周內(nèi)差異最明顯，提示拖線療法對于術(shù)后特別是術(shù)后早期創(chuàng)面提膿袪腐有促進作用。治療組各病種總體肉芽及上皮生長量優(yōu)于對照組，術(shù)后1 周至術(shù)后4 周內(nèi)優(yōu)勢最明顯，提示拖線療法相比切開療法更有利于創(chuàng)面修復(fù)。而乳腺病種患者術(shù)后2 周內(nèi)治療組膿腐量多于對照組，考慮原因如下：1）受乳腺病種樣本量較少的影響（n=73）；2）乳腺病種整體愈合時間長于皮膚及肛腸病種，造成乳腺病種術(shù)后愈合周期及特點與其他兩者存在差異，其袪腐期相對延長，但乳腺病種愈合時間治療組短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究顯示，肛腸及皮膚部位有醫(yī)生認為切開療法雖簡單易行，但不同醫(yī)生對切口位置及長度的選擇存有較大差異，影響切開療法治療的穩(wěn)定性，拖線療法與之相比，有更明確的規(guī)范操作步驟及處理原則，不僅提高了治療結(jié)果的可重復(fù)性，也利于該技術(shù)的進一步推廣應(yīng)用。并且，相比經(jīng)典切開療法，拖線療法術(shù)后創(chuàng)面小、疼痛輕、愈合快、術(shù)后形態(tài)恢復(fù)好，因此患者總體滿意度優(yōu)于切開療法，尤其在肛腸及皮膚部位患者中該優(yōu)勢更明顯。肛腸及皮膚部位病種患者對拖線療法的接受度更高。乳腺部位患者滿意度、接受度、推薦度等項目兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），原因可能為本研究乳腺部位受試樣本量較少（n=73）。

綜上所述，拖線療法治療難愈性竇瘺類疾病臨床療效受到研究者及受試者雙重肯定，同時因治療體驗具有優(yōu)勢，患者滿意度、接受度高，患者及醫(yī)生均支持其進一步推廣，但在推廣應(yīng)用過程中，針對不同區(qū)域難愈性竇瘺，仍需在積累經(jīng)驗的同時優(yōu)化治療方案，以減少拖線療法治療不同疾病間的臨床差異性，穩(wěn)步提升拖線療法治療各種難愈性竇瘺類疾病的有效性，同時提升各類患者的治療滿意度。