肖玉美，葉培漢

1 長沙市第四醫(yī)院，湖南 長沙410006；2 杭州師范大學(xué)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。RA 以關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹為主要臨床表現(xiàn)，后期可能會出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)僵硬及功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。RA 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前臨床多以免疫抑制劑、鎮(zhèn)痛消炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主，可在一定程度上減輕患者痛苦，延緩病程，但長期應(yīng)用會出現(xiàn)肝腎功能損傷、過敏、耐受性下降等不良反應(yīng)［2-3］。脂肪組織是重要的儲能器官，近年發(fā)現(xiàn)其能分泌瘦素、內(nèi)酯素、脂聯(lián)蛋白、抵抗素等多種生物活性物質(zhì)，參與炎癥免疫反應(yīng)，在自身免疫疾病中扮演重要角色［4］。中醫(yī)藥治療RA積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，既能降低西藥不良反應(yīng)發(fā)生率，還有助于增強(qiáng)藥物的協(xié)同效應(yīng)，為中西醫(yī)結(jié)合治療RA 提供了新路徑。中醫(yī)藥治療早期RA 濕熱痹阻證多以清熱利濕、舒筋活絡(luò)為主［5］，忽視了RA反復(fù)發(fā)作多源于“腎虛血瘀”的病機(jī)。因此，本研究基于治療早期RA 以清熱祛風(fēng)為主，補(bǔ)腎活血為輔的觀點(diǎn)，自擬蠲痹通絡(luò)湯治療早期RA 濕熱痹阻證，旨在觀察本法的臨床療效及對脂肪因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017 年5 月至2018 年5 月在長沙市第四醫(yī)院就診的RA 患者72 例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各36 例。觀察組中男15例，女21例；年齡23～64歲，平均（48.3±10.6）歲；病程5 個(gè)月～2 年，平均（7.4±1.2）月。對照組中男14例，女22例；年齡25～65歲，平均（47.1±9.4）歲；病程6 個(gè)月～2 年，平均（8.6±1.5）月。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 RA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期（早期）標(biāo)準(zhǔn)參考2010 年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會發(fā)布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［6］制定。

1.2.2 中醫(yī)證候（濕熱痹阻證）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡20 歲～65 歲，男女不限；3）處于疾病活動(dòng)期；4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）中晚期RA 患者；2）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎等患者；3）合并心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病或精神病患者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）免疫缺陷或其他感染者；6）治療過程中接受或參與其他治療研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組口服甲氨蝶呤片（上海信宜藥廠有限公司生產(chǎn)，批號：170312，規(guī)格：2.5 mg/片）每次2片，每周2次；口服柳氮磺吡啶腸溶片（上海信宜天平藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：170206，規(guī)格：0.25 g/片），每次1片，每日3次。

1.5.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予自擬蠲痹通絡(luò)湯治療。藥物組成：秦艽12 g，獨(dú)活12 g，羌活10 g，威靈仙10 g，生地黃15 g，赤芍10 g，忍冬藤20 g，知母10 g，黃柏10 g，續(xù)斷10 g，骨碎補(bǔ)10 g，川芎10 g，炙甘草6g。加水500 mL 煎取200 mL，每日1劑，分早晚兩次服用。

兩組患者均治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

高中是我國教育體系中的重要組成部分，高中數(shù)學(xué)課堂教學(xué)情況已經(jīng)引起了教育部門的高度重視。近幾年，新課程教育體制改革與素質(zhì)教育已經(jīng)成為高中教育行業(yè)的熱門名詞，傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)不適用于現(xiàn)代高中教育的發(fā)展。因此，教師在教授高中數(shù)學(xué)時(shí)，可以有效運(yùn)用互動(dòng)教學(xué)，加強(qiáng)師生間的互動(dòng)溝通，促進(jìn)學(xué)生間的合作探討，提供充足的互動(dòng)機(jī)會和豐富的互動(dòng)方法。讓學(xué)生在融洽和諧的學(xué)習(xí)氛圍中分享交流、互動(dòng)溝通，促進(jìn)高中數(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提升。

1.6.1 主要癥狀評分采用癥狀分級量化表［7］評價(jià)患者主要癥狀，包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及屈伸不利，按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。

1.6.2 ESR、CRP 及RF 水平采用魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平；采用免疫比濁法檢測C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及 類 風(fēng) 濕 因 子（rheumatoid factors，RF）水平。

1.6.3 脂肪因子水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者血清內(nèi)酯素、脂聯(lián)蛋白及抵抗素等脂肪因子水平。

1.6.4 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］制定。顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%。血沉和C 反應(yīng)蛋白正常或明顯改善或接近正常；進(jìn)步：50%≤主要癥狀、體征整體改善率＜70%。血沉和C 反應(yīng)蛋白有改善；有效：30%≤主要癥狀、體征整體改善率＜50%。血沉和C 反應(yīng)蛋白有改善或無改善；無效：主要癥狀、體征整體改善率＜30%。血沉和C反應(yīng)蛋白無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)性及方差齊性時(shí)，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性及方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效、進(jìn)步、有效、無效及總有效率分別為14 例、11 例、8 例、3 例及91.7%（33/36），對照組分別為7 例、9 例、11 例、9 例及75.0%（27/36），總有效率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者主要癥狀評分比較（±s） 分

表1 兩組患者主要癥狀評分比較（±s） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

2.3 ESR、CRP 及RF 水平治療后兩組患者ESR、CRP及RF水平均較治療前降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后ESR、CRP及RF水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后ESR、CRP及RF水平比較（±s）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

2.4 脂肪因子水平治療后兩組患者血清內(nèi)酯素、脂聯(lián)蛋白及抵抗素水平均較治療前降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后脂肪因子水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后脂肪因子水平比較（±s）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

3 討論

根據(jù)RA 的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“痹證”“尪痹”“歷節(jié)病”“鶴膝風(fēng)”等范疇，其發(fā)病機(jī)制主要是感受外邪、飲食不節(jié)、起居不慎、正氣不足等導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血失運(yùn)或臟腑虧損，機(jī)體失榮所致［8-12］。RA 的常見證型為肝腎陰虛、濕熱痹阻、痰瘀痹阻、寒濕痹阻、氣血兩虛等［13］。有研究［14］指出湖南地區(qū)RA 濕熱痹阻證為發(fā)病率第二高的證型?，F(xiàn)代生活水平提高，部分人群嗜食膏粱厚味及辛辣刺激之品，易釀生濕熱之邪，且長期處于空調(diào)房中，又易感受風(fēng)寒濕邪，加之RA 病程長且纏綿難愈，造成多虛、多瘀、多傷腎的病理特點(diǎn)。因此，感受外邪是RA發(fā)病的重要條件，腎虛為RA發(fā)病的根本，瘀血阻絡(luò)是重要病理基礎(chǔ)，這一觀點(diǎn)與王氏強(qiáng)調(diào)的“風(fēng)寒濕邪”“正氣虛損”及“瘀邪”等致病的觀點(diǎn)基本一致［15］。故早期RA 濕熱痹阻證的治療應(yīng)以清熱祛風(fēng)驅(qū)邪為主，補(bǔ)腎活血為輔。自擬蠲痹通絡(luò)湯方中秦艽、獨(dú)活祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)、蠲痹止痛，為君藥；羌活、威靈仙祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛；生地黃、赤芍清熱涼血、祛瘀止痛，共為臣藥，協(xié)助君藥清熱祛風(fēng)，兼活血通絡(luò)；忍冬藤清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)；知母、黃柏清熱燥濕，3 藥合用以加強(qiáng)清熱祛風(fēng)、除濕通絡(luò)之功，續(xù)斷、骨碎補(bǔ)益腎強(qiáng)骨、補(bǔ)肝養(yǎng)筋，以顧護(hù)正氣；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，助生地黃、赤芍活血散瘀，共為佐藥；炙甘草顧護(hù)中氣，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用共顯清熱祛風(fēng)、補(bǔ)腎活血之功，扶正祛邪并舉，使風(fēng)濕去，蘊(yùn)熱除，腎氣固，血絡(luò)通，而諸癥皆除。

本研究治療后兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等主要癥狀評分及ESR、CRP、RF 等指標(biāo)水平均較治療前下降，觀察組下降更明顯，且觀察組總有效率高于對照組。一方面是甲氨蝶呤片和柳氮磺吡啶腸溶片發(fā)揮了抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，另一方面是自擬蠲痹痛通絡(luò)湯與西藥聯(lián)合產(chǎn)生了疊加效應(yīng)，更好地改善了臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)。本研究分析了自擬蠲痹通絡(luò)湯對內(nèi)酯素、脂聯(lián)蛋白、抵抗素的影響，其中內(nèi)酯素與脂、糖代謝、炎癥及斑塊不穩(wěn)定等危險(xiǎn)因素關(guān)系密切，其能增加成骨細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素6、角質(zhì)細(xì)胞趨化因子及單核細(xì)胞趨化蛋白1，促進(jìn)炎癥刺激反應(yīng)，而內(nèi)脂素抑制劑APO866 可降低上述細(xì)胞因子的促炎作用［16］。脂聯(lián)蛋白又稱脂聯(lián)素，是一種蛋白質(zhì)激素，其水平能有效反應(yīng)RA患者關(guān)節(jié)損傷狀態(tài)，預(yù)測RA的疾病進(jìn)展情況［17］。抵抗素又稱為脂肪組織特異性分泌因子，既能誘導(dǎo)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素的釋放，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，又對機(jī)體免疫功能有較大影響［18］。而RA 患者血清內(nèi)酯素、脂聯(lián)蛋白、抵抗素等脂肪因子水平高于健康人，且與RA 病情活動(dòng)度量表評分呈正相關(guān)，提示上述脂肪因子可能參與了RA的炎癥免疫反應(yīng)，是RA疾病活動(dòng)程度的評價(jià)指標(biāo)之一［19］。治療后兩組患者血清內(nèi)酯素、脂聯(lián)蛋白、抵抗素較治療前下降，觀察組下降更顯著，表明甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶聯(lián)合自擬蠲痹通絡(luò)湯可能通過抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，達(dá)到治療RA的目的。

綜上所述，甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶聯(lián)合自擬蠲痹通絡(luò)湯治療早期RA 濕熱痹阻證療效確切，能減輕患者主要臨床癥狀，降低相關(guān)實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)及脂肪因子水平，是臨床治療早期RA 濕熱痹阻證的有效手段之一。