劉紅蕾 潘禹碩 曲妮妮

摘要：三焦覆蓋周身，人體通行水谷、水液代謝、運(yùn)行氣血水火等均依賴于三焦的通暢，而哮喘主要病機(jī)與水液代謝失常相關(guān)，故三焦理論治療哮喘具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，上焦肺失宣降，感受寒邪用小青龍湯，熱邪熱哮湯，寒包熱哮厚樸麻黃湯加味;中焦脾失健運(yùn)，應(yīng)用二陳湯加味調(diào)節(jié)脾胃循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，豁痰定喘;下焦腎元不足，都?xì)馔杓游痘蚪饏T腎氣丸加減滋陰補(bǔ)腎，回益元陽(yáng)。

關(guān)鍵詞：哮喘;三焦;論治

中圖分類號(hào)：R256.12文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2021）02-0013-04

哮喘是一種常見(jiàn)的由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其發(fā)病多由接觸變應(yīng)原、冷空氣、上呼吸道感染、物理化學(xué)性刺激等引起。目前哮喘確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，在應(yīng)用西藥及相關(guān)設(shè)備治療時(shí)雖然可以控制癥狀，但病情反復(fù)發(fā)作，難以根除。在臨床上多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、咳嗽或胸悶等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可以自行緩解或經(jīng)藥物治療后緩解。調(diào)查顯示，哮喘患病率有逐年是一增長(zhǎng)的趨勢(shì)，目前全球哮喘患者至少3億人，我國(guó)哮喘患者人數(shù)高達(dá)3000萬(wàn)，卻只有28.7%的患者達(dá)到哮喘控制[1]。由于人們對(duì)此病的認(rèn)知缺乏，以及就診不及時(shí)和非正規(guī)治療等，使得氣道高反應(yīng)性時(shí)長(zhǎng)增加，氣道的持續(xù)刺激對(duì)機(jī)體的破壞程度增加，且伴隨很多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)哮喘的臨床癥狀，屬于“哮病”、“喘病”范疇，哮喘的病機(jī)主要以內(nèi)有宿痰，遇邪觸發(fā)，痰隨氣升，阻于氣道，肺失肅降，痰氣搏擊引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患為主，歸結(jié)起來(lái)為痰飲伏肺。其病位在肺，與脾、腎密切相關(guān)?！叭拐?，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之腑?？傤I(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，……其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也”[3]?？梢哉f(shuō)明三焦覆蓋周身，人體通行水谷、水液代謝、運(yùn)行氣血水火等均依賴于三焦的通暢，而哮喘主要病機(jī)與水液代謝失常相關(guān)，故可以得出哮喘的發(fā)病離不開上中下三焦的治理得當(dāng)，機(jī)能正常。本文通過(guò)討論三焦與哮喘的病因病機(jī)及癥狀等聯(lián)系，以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，通過(guò)通暢三焦來(lái)治療哮喘，為臨床的中醫(yī)診療工作提供新的思路。

1三焦的源流

三焦，歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜，沒(méi)有具體的概念。三焦之名，始見(jiàn)于《難經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》。在《內(nèi)經(jīng)》里，三焦就含有兩種含義：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》認(rèn)為各個(gè)臟腑都有自己獨(dú)特的作用，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[4]，認(rèn)為三焦是通行水道的作用，有說(shuō)明三焦屬于六腑之意，《靈樞·本輸論》“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故兼兩臟”，少陽(yáng)指手少陽(yáng)三焦經(jīng)，代指三焦，肺、腎為水之本，腎和肺之間，也就是肺、脾、腎則是整個(gè)體液代謝的過(guò)程，也可以認(rèn)為根據(jù)人體的部位分為上、中、下，三者總體稱之為三焦[5]。

三焦理論的辨證基礎(chǔ)實(shí)際也源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，在繼承了張仲景、劉河間、葉天士等人的三焦學(xué)術(shù)思想后，到了明清時(shí)期，由于飲食、環(huán)境、文化的變化，疾病性質(zhì)也發(fā)生了改變。涌起了以吳又可、葉天士等人，以吳鞠通為典型代表，吳鞠通提出以三焦為綱，以三焦概五臟作為證治體系，以三焦辨證定病變部位及臟腑，即心肺屬上焦，中焦候脾胃，肝腎、膀胱、大小腸則屬下焦[6]，從而完善了溫病學(xué)的三焦辨證理論[7-8]。

三焦，焦者焦也，故有火之意，真元之氣是命門之火，命門之火與三焦相連，通行全身，處于一種燃燒的狀態(tài)，這是三焦字面上的理解?！叭拐?，水谷之道路，氣之所終始也”。真原之氣，是呼吸之本，是三焦之本;李東垣曾說(shuō)：“論曰三焦有名無(wú)形，主持諸氣，以象三才之用，……神明之府也”。證明三焦功能的強(qiáng)大與廣泛，人體處處皆為三焦，三焦是通行水谷、水液代謝、運(yùn)行氣血水火的通道?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》云：“三焦者，水谷之道路，……則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲”可以說(shuō)明痰飲的形成與三焦是否通利密切相關(guān)，肺主通調(diào)水道、脾能運(yùn)化水濕，腎來(lái)蒸騰水液，三焦功能失調(diào)，則痰飲形成。

2上焦

2.1上焦與呼吸的生理聯(lián)系“上焦出于胃上口，……會(huì)于手太陰矣。故上焦指衛(wèi)氣，定位為胸膈以上。主要是心肺對(duì)氣血的功能?！吧辖谷珈F”是上焦的正常狀態(tài)，上焦衛(wèi)氣通行的過(guò)程，是如霧一樣布散全身，津液為氣化狀態(tài)，通過(guò)肺的宣發(fā)肅降功能將氣化狀態(tài)的津液布散到全身，在肌表通過(guò)衛(wèi)氣，“汗出溱溱是謂津”，產(chǎn)生了汗液，在內(nèi)使五臟六腑得到衛(wèi)氣的布散與充養(yǎng)，表達(dá)了“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的作用。肺主氣司呼吸、心主血，所以心肺之間的關(guān)系可以理解為氣、血之間互根互用的關(guān)系?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，肺氣的正常運(yùn)行是血液循環(huán)的先決條件。反過(guò)來(lái)，只有正常的血液循環(huán)，才能維持肺正常的呼吸功能，所以有“呼出心與肺”之說(shuō)。

2.2上焦與哮喘的病理聯(lián)系肺主水，位于上焦，“飲入于胃，游溢精氣，……上歸于肺，通調(diào)水道”上焦功能正常則各臟腑合作將水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，再由肺的宣發(fā)肅降，正常布散運(yùn)行營(yíng)養(yǎng)全身，上焦病，通道受阻，這些精微物質(zhì)則會(huì)因?yàn)榇x失常，疏布失調(diào)，停滯積聚形成病例產(chǎn)物痰飲水濕等，“肺為貯痰之器”若肺氣宣降失常，則脾胃化生的津液居于肺中的部分就會(huì)形成痰濕，聚與肺中，形成伏痰，久病發(fā)為哮喘?！巴庑叭肜锉叵刃亍?、“溫邪上受，首先犯肺”，外感之邪多以風(fēng)邪為主，侵襲人體時(shí)首先侵犯人體的上焦，邪氣阻滯氣機(jī)，入里化熱，灼傷津液，化而為痰，積于肺中，發(fā)而為喘，故哮喘等疾病急性發(fā)作期的致病機(jī)制也多與上焦相關(guān)。

2.3上焦病致哮喘的主要癥狀表現(xiàn)上焦失調(diào)所致的哮喘中主要以肺失宣降為主，主癥為喘息、痰液清稀、胸膈滿悶，若為寒痰致病，寒主收引，則表現(xiàn)為背部發(fā)涼或咽喉部的緊縮感;若為熱痰，則會(huì)出現(xiàn)胸腔煩熱、口出熱氣、咽啞咽痛等陽(yáng)性特征;若為風(fēng)痰，則伴噴嚏、鼻癢、咽癢等“風(fēng)”的特征性表現(xiàn)。

2.4上焦病為主的哮喘的治療策略與方藥上焦肺衛(wèi)之哮喘主要以哮喘急性發(fā)作期為主。梁麗娜等[9]在臨床應(yīng)用小青龍湯加味治療急性發(fā)作期哮喘患者75例，有效率達(dá)到92%。小青龍方中麻、桂化氣行水、宣發(fā)肺氣，半夏燥濕化痰，干姜、細(xì)辛溫肺化飲，芍藥、五味子和養(yǎng)營(yíng)血、斂肺止咳，甘草和中。諸藥合用，解痙平喘的同時(shí)，宣肺化飲。這與《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”相呼應(yīng)。熱哮湯[10]由黃芩、麥冬、蘇子、梔子、桑白皮、杏仁、平地木、地龍等組成，具有清熱祛痰，瀉肺平喘的功效。該方注重和強(qiáng)調(diào)祛風(fēng)、調(diào)氣機(jī)升降，對(duì)治療急性支氣管哮喘中醫(yī)辨證為熱哮的患者多有良效。

梁淑敏等[11]用加味厚樸麻黃湯治療哮喘寒包熱哮證的患者30例，對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果指出了加味厚樸麻黃湯對(duì)哮喘急性期寒包熱哮證的患者治療上有明顯的效果。張希棟等[12]自擬祛風(fēng)平喘方祛風(fēng)豁痰、平喘降氣，藥物組成為：炙麻黃、炙僵蠶、廣地龍、蟬衣、石菖蒲、五味子、紫蘇子、杏仁、葶藶子、白芍等。治療風(fēng)痰哮證的患者，結(jié)果顯示用藥后肺功能測(cè)定有改善且改善程度較高。

3中焦

3.1中焦與呼吸的生理聯(lián)系脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃居于中焦，是氣血生化之根本，其運(yùn)化升清，上至心肺運(yùn)輸水谷精微以濡養(yǎng)，下達(dá)肝腎化生精血以養(yǎng)全身[13]。而肺所吸入的清氣和脾運(yùn)化而生成的水谷精氣，組成宗氣，所以肺氣與脾氣息息相關(guān)。“脾氣散精，上歸于肺”，這也是肺通調(diào)水道的前提，也為肺的生理活動(dòng)提供必要的營(yíng)養(yǎng)。肺呼吸功能和脾運(yùn)化功能的強(qiáng)健，是氣強(qiáng)盛的基礎(chǔ)。肺氣的盛衰也取決于脾胃的強(qiáng)弱，脾氣虛者往往肺氣也虛，容易患呼吸系統(tǒng)疾病。肺宣發(fā)肅降和通調(diào)水道功能，有助脾運(yùn)化水液的功能，防止內(nèi)濕的產(chǎn)生;脾胃是人體中焦氣機(jī)旋轉(zhuǎn)的樞紐，脾胃調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，水液代謝正常，痰飲之邪則無(wú)處可生。

3.2中焦與哮喘的病理聯(lián)系“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可以看出脾功能的重要性，脾氣不足時(shí)，其運(yùn)化功能失常，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則水濕代謝異常，從而生成痰濁，所以痰飲病與脾胃運(yùn)化失司密切相關(guān)。若中焦功能紊亂，患者素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，脾虛生濕，日久而生痰濕，痰濕阻于肺中，導(dǎo)致肺失宣講，內(nèi)復(fù)生痰濕，久病則發(fā)為哮喘。

3.3中現(xiàn)焦病致哮喘的主要癥狀表現(xiàn)中焦致病主要以運(yùn)化失常，內(nèi)生痰飲水濕為主，其表現(xiàn)癥狀除喘滿、胸悶外，多伴痞滿、納差、神疲、乏力等中焦脾氣虛弱的特征?！稖夭l辨》云：“傷脾陽(yáng)，在中則不運(yùn)痞滿，傳下則洞泄腹痛。傷胃陽(yáng)，則嘔逆不食，膈脹胸痛”。若為脾虛寒證則伴有痞滿、便溏的癥狀;若損傷胃陽(yáng)則出現(xiàn)納差、呃逆、胸膈滿悶的表現(xiàn)。

3.4中焦病為主的哮喘的治療策略與方藥由中焦病發(fā)致哮喘的病機(jī)主要為脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰飲，故治法以健脾化痰為主。在《傷寒論》中，治療有關(guān)痰飲病的藥方中均含有治理中焦，調(diào)和脾胃的藥物，例如苓桂術(shù)甘湯，體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“脾為生痰之源……脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”，潘錕鐳等[14]在臨床上運(yùn)用六君子湯加減辨證治療30例脾虛型哮喘患者，有效率達(dá)93.3%，效果顯著。六君子湯其中就包含了二陳湯，《絳雪園古方選注》[15]云：“二陳湯，古之組方也……其功在利三焦之竅，通經(jīng)遂之壅而痰飲自化，非劫痰也。”陳皮能夠健脾行氣，半夏能降逆、和胃，且二者皆能燥濕化痰，佐以茯苓利濕健脾，故二陳湯可補(bǔ)脾助運(yùn)，脾旺則能痰濕自化矣。

4下焦

4.1下焦與呼吸的生理聯(lián)系“心與膽相通，……腎與三焦相通，腎與命門相通”腎與三焦相合，三焦為腎化氣行水。腎為先天之本，藏有元陰元陽(yáng)，是生精的基礎(chǔ)，也是人體化生氣血的根本。腎主納氣。人體的呼吸運(yùn)動(dòng)不僅僅依靠肺的功能，同樣需要腎的納氣作用來(lái)協(xié)助。腎氣充盛，吸入之氣才能經(jīng)過(guò)肺之肅降，而下納于腎。肺腎相互配合，共同完成呼吸的生理活動(dòng)。

腎為主水之臟。在水液代謝過(guò)程中，肺與腎之間存在著標(biāo)和本的關(guān)系。肺主行水而通調(diào)水道，水液只有經(jīng)過(guò)肺的宣發(fā)和肅降，才能使精微津液布散到全身各個(gè)組織器官中去，濁液下歸于腎而輸入膀胱。腎為主水之臟，有氣化升降水液的功能，又主開闔。下歸于腎之水液，通過(guò)腎的氣化，使清者升騰，通過(guò)三焦回流體內(nèi);濁者變成尿液而輸入膀胱，從尿道排出體外。

腎屬水，金能生水，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛，保證腎的功能旺盛。水能潤(rùn)金，腎陰為一身陰液之根本，腎陰充足，循經(jīng)上潤(rùn)于肺，保證肺氣清寧，宣降正常。故曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金則長(zhǎng)保清寧之體”。

4.2下焦與哮喘的病理聯(lián)系下焦病多主虛主里，病久累及到腎臟，李玉奇教授認(rèn)為哮喘多由素體虛弱加上易感而得，日久累及腎臟，素體本虛，腎陽(yáng)不足則不能溫化痰飲，腎陰不足則不能蒸化水液，上濟(jì)于肺，陰陽(yáng)俱損，病勢(shì)纏綿難愈[16]。

4.3下焦病致哮喘的主要癥狀表現(xiàn)下焦虛衰所致的哮喘主要表現(xiàn)在呼吸異常、水液代謝失調(diào)和陰液虧損等方面，喘促胸滿，咳嗽痰多，腎氣不足出現(xiàn)動(dòng)則喘甚、腰膝酸軟的表現(xiàn)，腎陽(yáng)不足則畏寒肢冷，腎陰不足者伴有五心煩熱、盜汗、面色無(wú)華等。

4.4下焦病為主的哮喘的治療策略與方藥下焦致病多為病久，故在治療哮喘緩解期時(shí)多可采用補(bǔ)益下焦的方法;李玉奇教授說(shuō)：“哮喘之為病多由久病內(nèi)傷引動(dòng)伏痰所誘發(fā)，其病理性質(zhì)總屬陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水液停積為患。故以滋陰補(bǔ)腎、回益元陽(yáng)之法治療久病哮喘，百用必效”。肖玲等[17]認(rèn)為哮喘緩解期以本虛為主，腎不足為常。用實(shí)驗(yàn)證明加味七味都?xì)馔枘芙档拖颊邭獾栏叻磻?yīng)性，減輕氣流阻塞，改善肺功能、降低血清IgE水平等，從而有效控制病情，改善患者的生活質(zhì)量。于哲峰等[18]應(yīng)用金匱腎氣丸及益腎固本膏方進(jìn)行臨床試驗(yàn)治療，兩月后治療組哮喘發(fā)作頻率、哮喘控制測(cè)試均明顯改善。甄新現(xiàn)[19]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上與溫陽(yáng)補(bǔ)腎法治療哮喘，觀察結(jié)果為患者肺功能、夜間癥狀、復(fù)發(fā)頻率、哮鳴及喘息評(píng)分均明顯降低。

5小結(jié)

“三焦者，原氣之別使也，……皆取其原也”說(shuō)明五臟六腑都有三焦之氣，也同樣證明五臟六腑生病都可以通過(guò)治理三焦來(lái)治療?！叭拐撸戎缆?，氣之所始終也……聚成痰飲”人體水液代謝，氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)等均依賴于三焦的通暢，肺通調(diào)水道、脾運(yùn)化水濕，腎蒸化水液，而哮喘主要病機(jī)與水液代謝失常相關(guān)，故在治療哮喘方面，三焦理論治療哮喘具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，上焦肺失宣降，感受寒邪用小青龍湯，熱邪熱哮湯，寒包熱哮厚樸麻黃湯加味;中焦脾失健運(yùn)，應(yīng)用 二陳湯加味調(diào)節(jié)脾胃循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，豁痰定喘;下焦腎元不足，都?xì)馔杓游痘蚪饏T腎氣丸加減滋陰補(bǔ)腎，回益元陽(yáng)。

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（收稿日期：2020-09-21）