陳凱華

摘要：1例，經(jīng)由全皮下植入型復律除顫器（S-ICD），來對患有嚴重心律失常的患者進行治療。治療期間，通過全方位的實施圍手術期護理，提高依從性，使順利植入S-ICD，從而改善患者遠期愈后，整個圍手術期，無并發(fā)癥發(fā)生，術后恢復良好，順利出院。通過圍手術期的護理，心理護理，并發(fā)癥的護理，出院指導，從而保證手術的成功和病人的康復，有效的減輕患者心理壓力，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

關鍵詞：全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器，惡性心律失常，護理

【中圖分類號】R561 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-114-03

發(fā)達國家每年約35000人死于心源性猝死（sud-den cardiac death SCD），占 所有心臟病死亡的50%左右[1]。惡性心律失常是SCD的重要原因，嚴重威脅著人類健康。埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器可把惡性心律失常而引發(fā)的SCD有所規(guī)避。過去25年間，世界范圍內(nèi)約有100萬例患者接受了ICD治療[2]。從傳統(tǒng)的治療來看，靜脈植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（transvenously implantable cardioverterdefibrillator TV-ICD）雖能夠遏制SCD的發(fā)生率，但卻會引起心包積液、氣胸，心臟穿孔、靜脈閉塞、電極導線故障等并發(fā)癥。基于此，醫(yī)學界研發(fā)了皮下植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（S-ICD）。作為心源性猝死（SCD）治療的全新探索，S-ICD技術對TV-ICD導線并發(fā)癥年輕患者有著積極治療效果【3】。去年8月，我科室收治一名心力衰竭，擴張型心肌病，室速的35歲年輕患者，引入S-ICD來作為護理方案，患者通過一定時間的治療得以恢復出院。下面將會對護理做出總結(jié)。

1病例介紹

患者于7月17日開始出現(xiàn)胸悶、活動后氣促，能平地行走600米，爬2-3層樓，無胸痛、惡心、嘔吐，于外院體檢就診示，雙下肢凹陷性水腫，心尖區(qū)3/6收縮期雜音，HR：87bpm，心界向左擴增;胸CT示雙肺感染，心包、胸腔積液;血常規(guī)，心肌損傷標志物無殊;7-26心超示：三尖瓣輕度反流，二尖瓣中度關閉不全，LVEF30%。8-4心超示：全心增大，二尖瓣中量反流，左心功能減低，心包少量積液，8-10輔助檢查示：ALT 56IU/L，y-GGT 71IU/L ，NT-proBNP 46lpg/ml，CK 244IU/L，CK-MB 35IU/L，LDH 549IU/L，8月11日于我院就診心超示：1.左房室增大伴左室收縮活動減弱（LVEF：29%）2.重度二尖瓣反流3.輕度肺高壓4.少量心包積液，8月17日動態(tài)心電圖報告示：可見短陣室速（20余陣/24h），最快心率162bpm，室性心律失常多源性，住院后完善相關檢查，明確診斷為擴張型心肌病，陣發(fā)性室性心動過速，心力衰竭，心功能II級?？紤]患者為（1）體內(nèi)植入靜脈ICD除顫導線有發(fā)生并發(fā)癥的可能（2）SCD二級預防【4，5】，（3）擴展型心肌病年輕患者;（4）心動過緩不明顯。通過TMS-ECG 篩選方法 【6，7】均符合S-ICD的植入指征【8】，故決定為患者植入S-ICD替代傳統(tǒng)經(jīng)靜脈ICD。

2手術方法

局部麻醉，患者平臥;定位Demo體表，做好鋪巾、皮膚消毒。在第五肋骨間沿腋中線走形切開7cm皮膚7，制成10*10cm囊袋。劍突位置切開2cm皮膚，并分離至筋膜層，經(jīng)隧道并使用波科3501-15cm電極導線將囊袋、劍突下切連通，并使電極中段固定。在胸骨以上15cm位置，切開2cm皮膚，并分離至筋膜層，經(jīng)隧道并使用電極連通劍突下切口、胸骨上切口，同時將電極頭端固定。囊袋內(nèi)植入波科A209，并固定;清洗并縫合傷口;使用紗布覆蓋手術區(qū)，通過腹帶包扎。術中誘顫：考慮患者心功能較差，用10J能量除顫測得除顫阻抗83Ω，參數(shù)正常。術后拆線。

該ICD型號為Boston Scienti?c A209 EMBLEM，采用鋰電池供電，可持續(xù)使用7.3年，體積59cc，兼容LATITUDETM 遠程監(jiān)測。

3圍手術期護理【9，10】

3.1 術前護理：

3.1.1 一般護理：

術前準備就是要對病情進行全面的觀察，完善一些和病情有關的檢查，重點關注心律、心率、血壓等相關指標的變化，及時針對各種心律失常予以調(diào)整。按照心臟起搏器植入術的相關要求就各項術前準備予以完善，對心肌標志物予以檢查，做好術野皮膚準備，引導病人練習床上大小便。禁食4到6h，排空體內(nèi)尿液。手術當天正確使用抗生素，保留靜脈留置針，規(guī)避感染的發(fā)生。

3.1.2 心理護理

伴隨ICD功能的逐步變得更加的成熟，ICD使得不少SCD病人得以有效治療，然而ICD的放電治療也導致這些病人出現(xiàn)了程度不同的心理問題。配有ICD的病人在心理上出現(xiàn)問題的可能性，在海外國家報道的比例是30%到50%，而對國內(nèi)文獻進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率則平均可以達到37.8%【11】。在ICD 植入之后，病人的這些心理問題中，焦慮是發(fā)生最多的癥狀。焦慮則是ICD放電導致的，同時ICD放電又往往是導致病人焦慮的根本原因所在?；颊叩慕箲]基本上源自于對這一手術、對放電治療的不了解，或者是要承受較大的經(jīng)濟壓力等。所以，術前護士就要針對這些患者做好相關的心理護理工作，具體針對手術過程和成功的案例進行描述，同事讓病人的家屬進行配合，努力的讓病人走出困境。圍手術期護士要為病人的護理提供良好的室內(nèi)環(huán)境，降低和病情較為嚴重患者的接觸，以防其加大心理上的負擔，向病人講述S-ICD 的相關知識，以及治療是否必要、安全，以及整個治療過程、和治療之后要注意的相關事項，并把我國和海外國家的成功案例予以介紹，充分取得病人的支持，讓他們保持積極向上的態(tài)度，以便減少他們的焦慮心情，所以在護理期間醫(yī)護工作者要讓家屬適度投入一定的時間陪伴病人，提醒家屬不應該過于緊張而導致病人出現(xiàn)壓力感。共同就病人開展好相關的心理輔導，幫助患者樹立起對手術的信心，以 正確的態(tài)度面對手術。緩解患者對S-ICD植入術后的適應不良和術后“電風暴”【12，13，14】的焦慮恐慌心理。

2.2 術中護理

2.2.1.手術室準備

手術環(huán)境必須嚴格、無菌，護士在術前 必須做好手術環(huán)境準備和手術設備的消毒。

2.2.2 器械準備

各種常規(guī)手術室儀器必須呈備用狀態(tài)， 各種功能保持正常，各種配件必須完整。

2.2.3病人準備

根據(jù)導管室患者取平臥位，給于心電監(jiān)護，吸氧，貼好除顫電極片，注意保護患者隱私，注意保暖，密切觀察生命體征，進行一定的記錄，并且把S-ICD模型投入使用。標記患者體內(nèi)囊袋、電極位置。針對S-ICD模型位置判斷，可首先將左側(cè)第5-6肋間腋前線、中線水平位置確定為為囊袋位置。之后，通過X線進行判斷【15】。

2.2.4 藥物準備

準備好抗心律失調(diào)藥物和搶救所需藥， 特殊情況可在術前抽出藥物準備隨時注射。

2.2.5 搶救配合

開展DFT測試期間，讓一名醫(yī)護工作者隨時的開展好體外除顫準備。室顫誘發(fā)和放電是不是能夠取得成功，直接會對患者的生命安全產(chǎn)生影響，因此要開展好除顫搶救工作，禁止出現(xiàn)意外。

2.3 術后護理

①術后傷口于無菌紗布覆蓋后于彈力繃帶加壓包扎，嚴密觀察并記錄心率、心律、血壓、監(jiān)測體溫，密切觀察傷口有無滲血滲液，有無血腫，按照醫(yī)囑使用抗生素連續(xù)持續(xù)時間是2天;②術后常規(guī)臥床大約持續(xù)6h，6h之后即可下床，但不應該進行劇烈運動，囑其適當活動術肢，避免左側(cè)肢體活動幅度過大，比如手臂舉過頭頂，避免過度用力，囑其家屬扶其下床活動時勿用力拉扯其束側(cè)肢體;③飲食以清淡易消化的食物為主，避免油煎油炸，脹氣的食物，以免引起胃部不適。

2.4 并發(fā)癥護理

2.4.1 感染和出血

見得最多的，而且是最為嚴重的并發(fā)癥便是起搏器植入術后的囊袋、血腫感染【16，17】，術前30分鐘及術后應用抗生素預防感染，嚴格監(jiān)測體溫的變化。必須做好術前遵醫(yī)囑?？寡“逅幬?，抗凝藥物，并對凝血功能進行評估，手術后要做好傷口的加壓包扎，對患者的傷口進行嚴密的觀察，觀察有無滲血滲液，密切監(jiān)測傷口的愈合情況。術肢不可大幅度活動牽拉，避免引起傷口出血。觀察囊袋周圍的皮膚顏色和皮膚溫度，有無腫脹，有無瘀斑，若發(fā)現(xiàn)及時處理。

2.4.2 電風暴

研究發(fā)現(xiàn)， 心力衰竭是促發(fā)ICD電風暴的常見原因之一 （占19%） 【18】，患者心臟超聲示：左房室增大伴左室活動收縮功能減弱（LVEF29%），相對發(fā)生惡性心律失常導致電風暴的可能性還是蠻大的。及時糾正心律失常，術后加強心電圖與心超的監(jiān)測隨訪，進行持續(xù)的抗心衰，抗心律失常藥物治療【19】，及時預防電風暴的發(fā)生，更好的改善生活質(zhì)量和S-ICD的使用壽命。

2.5 出院指導

1.心內(nèi)科門診隨訪，監(jiān)測血壓，心律、心率，隨訪心超等。

2.調(diào)整生活方式，低鹽脂飲食，避免暴飲暴食，以免引起心臟負荷過重。

3.起搏器門診隨訪，隨訪時間：出院之后1月、3月、6月、1年后都要完成一次隨訪，并在這一期間對起搏器參數(shù)進行調(diào)整。有任何不適異常感及時就診。

4.植入側(cè)上肢1個月內(nèi)避免劇烈甩手，外展，保持傷口干燥清潔，一周后可將紗布揭除，若有傷口紅腫熱痛，滲血滲液及時就診。1個月后可恢復正?；顒?，但是應注意遠離強磁場及直接碰撞起搏器埋藏部位，但也不應過分緊張，適當活動有助于恢復。

5.可正常使用常見的家用電器、辦公設備。如電腦、打印機、吹風機、卷發(fā)器、微波爐。然而這些電器都要保證功能正常，不得出現(xiàn)漏電，而且禁止放置于起搏器表面，或者是離得過近，手提電話則要放置在健側(cè)肢體上，功率超過3瓦的電器要保持和起搏器30厘米以上的距離?？傊?，應謹慎選用。

6.在進行其他疾病的治療期間，需將病歷詳細告知醫(yī)務人員。例如，何時患病，患有什么病。同時，還須做好同位素、X線檢測。

7.保持起搏器同牙科超聲設備的距離，例如，超聲牙探、牙鉆。在二者近距離接觸后，將引起起搏器故障或停止運作。

8.避免走進高電流、強磁場處，如：電臺發(fā)射站、電視發(fā)射站、雷達探測站、高壓電站，否則將引起嚴重后果。

9.禁止開展核磁共振，超短波之類的理療等工作，這是因為其有可能會導致搏器無法正常工作，在有閉路電視監(jiān)測的場所如果發(fā)現(xiàn)存在癥狀，則要立即離開以便開展工作。

10.乘坐公共交通工具時，因為需要通過安檢門，其安檢門可能會把你安裝的起搏器探測出來，因此要告訴相關工作人員或者是出示一下起搏器卡，這樣可避免耽誤行程。

3 結(jié)論

S-ICD系統(tǒng)是ICD系統(tǒng)發(fā)展過程中的新技術，其優(yōu)點較多。（1）把外周靜脈的通道予以保留;（2）放置位置準確，無需X線透視也能植入;（3）適用于快速性心律失常，且除顫治療效果佳;（4）防止損傷血管;（5）避免靜脈拔除。當然，其存在的不足之處也是較為明顯的：（1）不能提供ATP治療，只能提供電擊治療;（2）不具有心動過緩起搏功能。因此，合并存在起搏適應癥的患者不能使用該系統(tǒng);（3）無心房診斷功能;（4）脈沖發(fā)生器偏大，所以瘦小的患者植入時可能存在問題。目前S-ICD系統(tǒng)尚不可能完全替代現(xiàn)有的已經(jīng)成熟的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜ICD系統(tǒng)，但是至少當下可以被作為是ICD系統(tǒng)中的有益補充，對一些病人而言可以作為是經(jīng)靜脈ICD的替代解決方案。因此，圍手術期護理工作相當重要，進行合理的心理護理可以減輕患者的焦慮，提高治療的效果。因為S-ICD的特殊性，需要醫(yī)生護士家屬患者的積極配合，有效的護理配合是保證手術成功和病人康復的重要因素。最后，患者出院后的生活方式是影響治療效果的重點，因此對患 者進行了出院指導，并進行了定期的隨訪，提高治療的效果和患者的生存率。相關研究也表明，術后定期隨訪對于此類患者是非常必要的【20】。

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