黃少輝 李淵 李淑婧 王春玲 張芳蘭

關(guān)鍵詞：強直性脊柱炎;間質(zhì)性肺炎;纖維化

【中圖分類號】R592.23 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-051-01

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis AS）是一種與HLA-B27基因密切相關(guān)的慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎，主要累及中軸關(guān)節(jié)及鄰近軟組織，也可累及周圍關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為進行性加重的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙。部分患者還可累及眼、皮膚、腸道、心臟等器官。間質(zhì)性肺炎是一種晚期罕見并發(fā)癥。

1 病例報告

患者，男性，34歲，主因“腰背部疼痛伴晨僵11年”入院。于11年前開始出現(xiàn)腰骶部持續(xù)疼痛，伴有關(guān)節(jié)僵硬及輕度活動受限，活動后癥狀減輕，休息后加重，晨起為著。曾在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院風(fēng)濕科化驗HLA-B27陽性，骨盆平片檢查提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，診斷“強直性脊柱炎”，給予口服藥物治療1周（具體不詳），疼痛減輕，因擔(dān)心藥物副作用，之后未按醫(yī)囑繼續(xù)規(guī)律治療，僅堅持功能鍛煉，癥狀持續(xù)，且每年有1-2個月急性加重期，加重時雙髖、雙膝及腰背部活動功能嚴重受限，口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物，疼痛可減輕，但腰部活動功能逐步降低。2015年9月曾在平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)CT，提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，部分關(guān)節(jié)間隙已消失融合。之后未再行檢查化驗，半年來，自覺出現(xiàn)弓腰駝背，近兩周感腰背部疼痛加重。

查體：心肺未聞及異常。脊柱居中后凸，雙肩對稱，枕墻距4cm，頸椎旋轉(zhuǎn)度75°，胸廓擴張度4cm，腰椎前屈、側(cè)屈、后伸運動受限，schober試驗陽性，左側(cè)直腿抬高試驗陰性，右側(cè)陽性，雙側(cè)“4”字試驗陽性，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)叩痛明顯，胸椎棘突及雙側(cè)肌肉壓痛明顯。BASDAI8.5分，BASFI7.9分。

輔助檢查：血尿便常規(guī)、生化均未見明顯異常。HLA-B27陽性;結(jié)核T-spot 陰性;PCT0.2ug/L;新冠病毒核酸檢測陰性;PPD試驗陽性;ESR53mm/h;CRP34mg/L;骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（Ⅳ級）;胸部CT：右上肺片狀磨玻璃影，多考慮感染，不排除其他;腰椎正側(cè)位片：腰椎竹節(jié)樣改變。

診斷：強直性脊柱炎;免疫相關(guān)間質(zhì)性肺炎

治療：入院后首先考慮肺部感染，給予口服氧氟沙星片0.2g 2/日試驗性抗感染治療2周，復(fù)查胸部CT較前無變化，考慮免疫相關(guān)間質(zhì)性肺疾病可能性大，故?？垢腥局委?。給予皮下注射重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白25mg 2/周抑制炎癥反應(yīng)，口服雙氯芬酸鈉50mg 2/日消炎鎮(zhèn)痛。連續(xù)治療3個月后，復(fù)查ESR11mm/h，CRP15mg/L，BASDAI3.6分，BASFI4.5分，疾病基本處于靜止期，期間多次復(fù)查胸部CT，片狀磨玻璃影較前縮小。

2 討論

AS屬慢性炎癥性全身性疾病，好發(fā)于青壯年，發(fā)病率為0.1%～1.6%。臨床主要表現(xiàn)為晨僵和腰背痛，疾病中晚期可發(fā)生脊柱竹節(jié)樣改變，伴明顯活動受限。最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為虹膜炎、結(jié)腸炎，間質(zhì)性肺炎是一種晚期罕見并發(fā)癥，最早報道于1949年，在AS患者中的發(fā)病率較低，約1-2%[1]。通常起病隱匿，患者無明顯呼吸道癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)，其病理改變以單肺或雙肺尖的肺間質(zhì)的慢性炎癥細胞浸潤、纖維化、膠原沉積為主[2]，AS肺部受累的影像學(xué)改變無特異性，可表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影、網(wǎng)格狀陰影、蜂窩樣改變等[3]，纖維化發(fā)生后，由于肺的順應(yīng)性下降及局部炎癥滲出，極易繼發(fā)感染，所以AS患者發(fā)現(xiàn)肺部影像學(xué)異常后，應(yīng)首先排除其它感染性疾病。AS患者肺間質(zhì)性肺炎的發(fā)生可能與全身炎癥因子水平增高、胸廓活動性降低導(dǎo)致的通氣障礙，以及繼發(fā)的呼吸功能改變有關(guān)，但具體機制仍不清楚，目前尚無針對性的治療建議，Hasan Ulusoy2020年報道的1例AS并發(fā)快速進展肺纖維化患者經(jīng)6個月依那西普治療后，呼吸功能較前好轉(zhuǎn)，纖維化進展停止[4]，本病例經(jīng)規(guī)律的益賽普治療3個月后，關(guān)節(jié)功能及肺部影像學(xué)均明顯好轉(zhuǎn)，說明重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白在AS并發(fā)的間質(zhì)性肺疾病治療中，效果肯定。因此，在AS疾病早期即開始規(guī)范治療，抑制全身炎癥反應(yīng)，加強功能鍛煉，延緩胸廓活動度降低，也許可以減少間質(zhì)性肺炎發(fā)生的機率，阻止已經(jīng)發(fā)生的肺部炎癥繼續(xù)進展。

參考文獻：

[1]Clive Kelly，Kundan Iqbal，La'ali Iman-Gutierrez，et al.Lung involvement in inflammatory rheumatic diseases[J].Best Practice & Research Clinical Rheumatology，2016，30（5）：870-888.

[2]Abhijeet Danve，MD.Thoracic Manifestations of Ankylosing Spondylitis， Inflammatory Bowel Disease，and Relapsing Polychondritis[J].Clinics in Chest Medicine，2019，40（3）：599–608.

[3]吳金瓊，車林海，蘇金梅，等.強直性脊柱炎合并肺纖維化16例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（11）：890-891.

[4]Hasan Ulusoy，Nazmiye Tibel Tuna，et al.Rapidly Progressive Pulmonary Apical Fibrosis and Parenchymal Destruction in a Patient with Ankylosing Spondylitis[J].Case Reports in Rheumatology. 2020，2020：1-4.

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