劉 玥 ， 辛 良 ， 龐 茉 ，石 磊 ， 金藝鵬

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

晶狀體脫位是較為少見的眼科疾病。其中，晶狀體前脫位可能導(dǎo)致眼壓迅速升高、前葡萄膜炎、失明、角膜內(nèi)皮損傷等嚴(yán)重后果，甚至是不可恢復(fù)的，因此該疾病是眼科急癥。筆者參與的1例犬雙眼原發(fā)性晶狀體前脫位整復(fù)的病例，介紹如下。

1 基本信息及病史

泰迪犬，8歲，雄性，體重3.9 kg。正常免疫、驅(qū)蟲。無其他眼病病史。

就診前4天發(fā)現(xiàn)患犬左眼突然出現(xiàn)眼瞼痙攣、眼部發(fā)紅、眼分泌物增多等癥狀，并有抓蹭等自損行為，未佩戴脖圈。未曾進(jìn)行檢查、治療，眼部癥狀未見明顯變化?；既耧嬍碃顟B(tài)未見明顯異常，因泌尿系統(tǒng)感染正在進(jìn)行口服抗生素治療。

2 臨床檢查及眼科檢查

常規(guī)體格檢查未見明顯異常。進(jìn)行雙眼眼科檢查，觸碰患犬左眼眼周時(shí)，患犬有攻擊傾向。左眼眼壓升高(46 mmHg)，結(jié)膜潮紅，角膜輕度水腫，晶狀體前脫位，瞳孔散大；右眼玻璃體溢出，散瞳后發(fā)現(xiàn)部分晶狀體懸韌帶斷裂。其他未見明顯異常。

3 初步診斷

根據(jù)臨床檢查結(jié)果，初步診斷為左眼晶狀體前脫位，繼發(fā)眼壓升高；右眼部分晶狀體懸韌帶斷裂，晶狀體位置暫時(shí)未見明顯異常。

4 治療

對(duì)于左眼晶狀體前脫位，建議進(jìn)行晶狀體囊內(nèi)摘除。由于患犬主人擔(dān)心麻醉風(fēng)險(xiǎn)，決定進(jìn)行保守治療，進(jìn)行經(jīng)角膜晶狀體整復(fù)。操作過程如下：操作前15 min，左眼給予托吡卡胺滴眼液散瞳。動(dòng)物適度鎮(zhèn)靜，仰臥位保定，頭頸屈曲，使虹膜平面與水平面平行。操作前左眼給予丙美卡因滴眼液進(jìn)行眼表局部麻醉。使用無菌棉拭子施壓于角膜，將晶狀體推入虹膜后方。術(shù)后左眼使用拉坦前列腺素滴眼液縮瞳，12 h 1次；使用雙氯芬酸鈉滴眼液抗炎，8 h 1次。 術(shù)后1 h，左眼眼壓降至10 mmHg。

對(duì)于右眼晶狀體懸韌帶斷裂，暫不進(jìn)行藥物干預(yù)。告知?jiǎng)游镏魅司铙w前脫位、青光眼的常見癥狀，強(qiáng)調(diào)雙眼均需密切監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，盡早就診。

5 后續(xù)追訪

術(shù)后第1天復(fù)查，患犬左眼疼痛表現(xiàn)明顯減輕。左眼眼壓10 mmHg，結(jié)膜顏色改善，角膜水腫消失。術(shù)后第1周、第2周、第6周、3個(gè)月復(fù)查，雙眼整體情況穩(wěn)定。左眼眼壓穩(wěn)定在12～18 mmHg，威脅反應(yīng)始終存在，瞳孔縮小。雙眼晶狀體位于虹膜后方，雙眼均可見玻璃體溢出。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患犬右眼突然出現(xiàn)眼瞼痙攣、眼分泌物增多的表現(xiàn)。復(fù)診進(jìn)行雙眼常規(guī)眼科檢查，右眼眼壓升高(86 mmHg)，左眼眼壓正常(13 mmHg)。右眼結(jié)膜潮紅，晶狀體前脫位，瞳孔散大。左眼晶狀體沉于玻璃體腔。其他未見明顯異常。

診斷為右眼晶狀體前脫位，繼發(fā)眼壓升高；左眼晶狀體后脫位，沉于玻璃體腔。右眼治療與左眼相同。整復(fù)后1 h，右眼眼壓降至14 mmHg。第2次術(shù)后藥物治療同左眼。左眼停止局部眼藥治療。術(shù)后復(fù)查，雙眼整體情況穩(wěn)定。8個(gè)月復(fù)查，右眼晶狀體沉于玻璃體腔。停用局部眼藥治療。10個(gè)月復(fù)查，雙眼狀態(tài)穩(wěn)定。

6 討論

晶狀體是透明的、無血管的雙凸面體。它的環(huán)形周圍稱為赤道部，此處受到懸韌帶的牽拉。部分晶狀體懸韌帶撕裂會(huì)導(dǎo)致晶狀體半脫位，這有可能發(fā)展為晶狀體脫位，即所有懸韌帶斷裂進(jìn)而導(dǎo)致晶狀體完全脫離原本的位置。晶狀體可能向前進(jìn)入前房，或向后移動(dòng)落入玻璃體腔，分別稱為晶狀體前脫位或后脫位。

晶狀體脫位分為先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性[1]。原發(fā)性晶狀體脫位常見于中老齡犬，常發(fā)生于許多梗類品種、雪納瑞、貴賓犬等，可能與基因突變相關(guān)[2]。本文報(bào)道的病例中，患犬為老齡動(dòng)物，由于患犬晶狀體大小正常，可排除先天性晶狀體脫位。病史調(diào)查未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性晶狀體脫位的原發(fā)病因(如鈍性損傷、慢性青光眼、葡萄膜炎、白內(nèi)障)[1，3-4]，發(fā)病突然且出現(xiàn)癥狀時(shí)間短，可排除繼發(fā)性晶狀體脫位。結(jié)合患犬品種、未患病眼同時(shí)存在晶狀體懸韌帶斷裂，因此推斷患犬為原發(fā)性晶狀體前脫位。

晶狀體脫位的臨床癥狀包括玻璃體溢出、虹膜顫動(dòng)以及前房深度和虹膜位置的變化[5-7]。如果在常規(guī)眼科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)考慮散瞳檢查懸韌帶的斷裂情況，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。本病例在初診時(shí)為單側(cè)眼發(fā)病，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了雙眼常規(guī)眼科檢查。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)未患病眼玻璃體溢出的跡象，在散瞳檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)部分晶狀體懸韌帶斷裂。這是晶狀體早期不穩(wěn)定的表現(xiàn)，因而除了對(duì)患眼的治療，還要求患主對(duì)未患病眼進(jìn)行密切的觀察。當(dāng)該眼后期發(fā)生晶狀體前脫位時(shí)，患主可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，避免延誤治療。對(duì)于是否需要在晶狀體不穩(wěn)定時(shí)提前開始縮瞳治療尚無定論，曾有回顧性研究發(fā)現(xiàn)這一方法可能不會(huì)延長(zhǎng)晶狀體前脫位的時(shí)間，因此本病例并未進(jìn)行早期藥物干預(yù)[7]。

當(dāng)發(fā)展為晶狀體完全脫位時(shí)，晶狀體可能通過散大的瞳孔進(jìn)入前房，稱為前脫位。此時(shí)前房變深，虹膜向后凹陷。由于疼痛、青光眼、葡萄膜炎、角膜水腫，通常認(rèn)為晶狀體前脫位是眼科急癥[5]。當(dāng)就診病患出現(xiàn)急性嚴(yán)重眼部疼痛、角膜水腫、葡萄膜炎、眼壓升高，并且病患為易感品種時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)懷疑晶狀體前脫位。通過裂隙燈檢查，可以發(fā)現(xiàn)脫位于前房的晶狀體。若角膜水腫嚴(yán)重?zé)o法可視檢查時(shí)，也可利用超聲檢查確認(rèn)晶狀體在眼內(nèi)的位置，進(jìn)而確診。本病例中，患犬出現(xiàn)明顯的眼部疼痛表現(xiàn)，通過裂隙燈檢查可見晶狀體位于前房、瞳孔擴(kuò)張。由于發(fā)病時(shí)間較短，雖然眼壓升高，但威脅反應(yīng)仍為陽性，患犬的視力可能仍存在，并且角膜水腫程度較輕。通過緊急處理，患犬眼部疼痛較快改善，眼壓恢復(fù)正常，視力得以保存，角膜水腫也逐漸恢復(fù)。因此，一旦確診晶狀體前脫位，務(wù)必盡早治療。

前脫位的晶狀體可以通過囊內(nèi)摘除技術(shù)或超聲乳化技術(shù)移除，也可配合前段玻璃體切除以減少玻璃體前移的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可植入睫狀溝人工晶體，以便動(dòng)物恢復(fù)更好的視力[4]。甚至有研究提出，如果在晶狀體前脫位發(fā)生之前，即發(fā)現(xiàn)晶狀體不穩(wěn)定或半脫位時(shí)，就通過擇期手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后并發(fā)癥可能更少[6]。當(dāng)然，手術(shù)方案的弊端可能包括手術(shù)切口較大、手術(shù)時(shí)間增加、組織損傷增加[6]。如果無法手術(shù)摘除前移的晶狀體，可以經(jīng)角膜整復(fù)，將晶狀體從前房推入虹膜后方，之后長(zhǎng)期縮瞳治療。有研究評(píng)估了該方法的成功率及結(jié)果，認(rèn)為這是手術(shù)治療的替代方法，其長(zhǎng)期視力結(jié)果可與囊內(nèi)摘除技術(shù)的結(jié)果相當(dāng)[1]。對(duì)于手術(shù)治療或保守管理的選擇，各有利弊，尚無定論[1,6-7]。本病例中，由于患犬主人擔(dān)心麻醉風(fēng)險(xiǎn)，決定嘗試整復(fù)方案。鎮(zhèn)靜可能使眼外肌松弛，整復(fù)操作可能相對(duì)較簡(jiǎn)單。操作前，建議使用托吡卡胺散瞳，即便瞳孔因晶狀體前脫位而表現(xiàn)為散大。同時(shí)建議使用眼表局部麻醉劑，通常為丙美卡因。如果可以，建議使用潤滑凝膠，如羧甲基纖維素或透明質(zhì)酸鈉，可降低角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于動(dòng)物的體位建議保持眼球朝上，下壓角膜時(shí)即朝重力側(cè)施力，有助于整復(fù)。

復(fù)位成功后的管理包括長(zhǎng)期縮瞳治療，通常使用拉坦前列腺素。由于可能引起刺激，建議同時(shí)給予抗炎治療。晶狀體可能由于重力以及玻璃體液化的影響而向腹側(cè)下沉。在瞳孔中可見晶狀體赤道部的背側(cè)緣，瞳孔在晶狀體缺失的部分稱為無晶狀體新月形。本病例中由于瞳孔縮小，無法觀察到這一現(xiàn)象。后期復(fù)查發(fā)現(xiàn)晶狀體沉于玻璃體腔。這可能是由于更多的玻璃體液化，晶狀體最終沉于眼睛底部(腹側(cè))，并可能從瞳孔中消失。此時(shí)，晶狀體通常不再會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷，但仍可能發(fā)生繼發(fā)青光眼、視網(wǎng)膜脫離，引起失明，仍需定期監(jiān)測(cè)。

綜上所述，晶狀體前脫位可導(dǎo)致突發(fā)性眼部疼痛、眼壓升高、角膜水腫等癥狀，一旦通過裂隙燈檢查確診并完成常規(guī)眼科檢查，應(yīng)盡早開始治療。治療方案包括手術(shù)治療，摘除晶狀體；也可保守治療，經(jīng)角膜整復(fù)并長(zhǎng)期縮瞳治療。保守治療的技術(shù)難度較低，但長(zhǎng)期管理至關(guān)重要，若保守治療失敗時(shí)也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。原發(fā)性晶狀體脫位常見雙眼先后發(fā)病，而在真正出現(xiàn)晶狀體脫位之前，可能早已出現(xiàn)晶狀體不穩(wěn)定的情況，但由于其臨床表現(xiàn)較為隱蔽，動(dòng)物主人通常無法自行發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)于單眼晶狀體前脫位的病例應(yīng)進(jìn)行完整的雙眼檢查，并做好客戶教育，告知晶狀體前脫位、青光眼的常見臨床表現(xiàn)，以便動(dòng)物主人密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。