劉 玥 , 辛 良 , 龐 茉 ,石 磊 , 金藝鵬
(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 , 北京 海淀 100193 ; 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 , 北京 海淀 100193)
晶狀體脫位是較為少見的眼科疾病。其中,晶狀體前脫位可能導(dǎo)致眼壓迅速升高、前葡萄膜炎、失明、角膜內(nèi)皮損傷等嚴(yán)重后果,甚至是不可恢復(fù)的,因此該疾病是眼科急癥。筆者參與的1例犬雙眼原發(fā)性晶狀體前脫位整復(fù)的病例,介紹如下。
泰迪犬,8歲,雄性,體重3.9 kg。正常免疫、驅(qū)蟲。無其他眼病病史。
就診前4天發(fā)現(xiàn)患犬左眼突然出現(xiàn)眼瞼痙攣、眼部發(fā)紅、眼分泌物增多等癥狀,并有抓蹭等自損行為,未佩戴脖圈。未曾進(jìn)行檢查、治療,眼部癥狀未見明顯變化?;既耧嬍碃顟B(tài)未見明顯異常,因泌尿系統(tǒng)感染正在進(jìn)行口服抗生素治療。
常規(guī)體格檢查未見明顯異常。進(jìn)行雙眼眼科檢查,觸碰患犬左眼眼周時(shí),患犬有攻擊傾向。左眼眼壓升高(46 mmHg),結(jié)膜潮紅,角膜輕度水腫,晶狀體前脫位,瞳孔散大;右眼玻璃體溢出,散瞳后發(fā)現(xiàn)部分晶狀體懸韌帶斷裂。其他未見明顯異常。
根據(jù)臨床檢查結(jié)果,初步診斷為左眼晶狀體前脫位,繼發(fā)眼壓升高;右眼部分晶狀體懸韌帶斷裂,晶狀體位置暫時(shí)未見明顯異常。
對(duì)于左眼晶狀體前脫位,建議進(jìn)行晶狀體囊內(nèi)摘除。由于患犬主人擔(dān)心麻醉風(fēng)險(xiǎn),決定進(jìn)行保守治療,進(jìn)行經(jīng)角膜晶狀體整復(fù)。操作過程如下:操作前15 min,左眼給予托吡卡胺滴眼液散瞳。動(dòng)物適度鎮(zhèn)靜,仰臥位保定,頭頸屈曲,使虹膜平面與水平面平行。操作前左眼給予丙美卡因滴眼液進(jìn)行眼表局部麻醉。使用無菌棉拭子施壓于角膜,將晶狀體推入虹膜后方。術(shù)后左眼使用拉坦前列腺素滴眼液縮瞳,12 h 1次;使用雙氯芬酸鈉滴眼液抗炎,8 h 1次。 術(shù)后1 h,左眼眼壓降至10 mmHg。
對(duì)于右眼晶狀體懸韌帶斷裂,暫不進(jìn)行藥物干預(yù)。告知?jiǎng)游镏魅司铙w前脫位、青光眼的常見癥狀,強(qiáng)調(diào)雙眼均需密切監(jiān)測(cè),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,盡早就診。
術(shù)后第1天復(fù)查,患犬左眼疼痛表現(xiàn)明顯減輕。左眼眼壓10 mmHg,結(jié)膜顏色改善,角膜水腫消失。術(shù)后第1周、第2周、第6周、3個(gè)月復(fù)查,雙眼整體情況穩(wěn)定。左眼眼壓穩(wěn)定在12~18 mmHg,威脅反應(yīng)始終存在,瞳孔縮小。雙眼晶狀體位于虹膜后方,雙眼均可見玻璃體溢出。
術(shù)后6個(gè)月時(shí),患犬右眼突然出現(xiàn)眼瞼痙攣、眼分泌物增多的表現(xiàn)。復(fù)診進(jìn)行雙眼常規(guī)眼科檢查,右眼眼壓升高(86 mmHg),左眼眼壓正常(13 mmHg)。右眼結(jié)膜潮紅,晶狀體前脫位,瞳孔散大。左眼晶狀體沉于玻璃體腔。其他未見明顯異常。
診斷為右眼晶狀體前脫位,繼發(fā)眼壓升高;左眼晶狀體后脫位,沉于玻璃體腔。右眼治療與左眼相同。整復(fù)后1 h,右眼眼壓降至14 mmHg。第2次術(shù)后藥物治療同左眼。左眼停止局部眼藥治療。術(shù)后復(fù)查,雙眼整體情況穩(wěn)定。8個(gè)月復(fù)查,右眼晶狀體沉于玻璃體腔。停用局部眼藥治療。10個(gè)月復(fù)查,雙眼狀態(tài)穩(wěn)定。
晶狀體是透明的、無血管的雙凸面體。它的環(huán)形周圍稱為赤道部,此處受到懸韌帶的牽拉。部分晶狀體懸韌帶撕裂會(huì)導(dǎo)致晶狀體半脫位,這有可能發(fā)展為晶狀體脫位,即所有懸韌帶斷裂進(jìn)而導(dǎo)致晶狀體完全脫離原本的位置。晶狀體可能向前進(jìn)入前房,或向后移動(dòng)落入玻璃體腔,分別稱為晶狀體前脫位或后脫位。
晶狀體脫位分為先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性[1]。原發(fā)性晶狀體脫位常見于中老齡犬,常發(fā)生于許多梗類品種、雪納瑞、貴賓犬等,可能與基因突變相關(guān)[2]。本文報(bào)道的病例中,患犬為老齡動(dòng)物,由于患犬晶狀體大小正常,可排除先天性晶狀體脫位。病史調(diào)查未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性晶狀體脫位的原發(fā)病因(如鈍性損傷、慢性青光眼、葡萄膜炎、白內(nèi)障)[1,3-4],發(fā)病突然且出現(xiàn)癥狀時(shí)間短,可排除繼發(fā)性晶狀體脫位。結(jié)合患犬品種、未患病眼同時(shí)存在晶狀體懸韌帶斷裂,因此推斷患犬為原發(fā)性晶狀體前脫位。
晶狀體脫位的臨床癥狀包括玻璃體溢出、虹膜顫動(dòng)以及前房深度和虹膜位置的變化[5-7]。如果在常規(guī)眼科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)以上癥狀,應(yīng)考慮散瞳檢查懸韌帶的斷裂情況,并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。本病例在初診時(shí)為單側(cè)眼發(fā)病,按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了雙眼常規(guī)眼科檢查。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)未患病眼玻璃體溢出的跡象,在散瞳檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)部分晶狀體懸韌帶斷裂。這是晶狀體早期不穩(wěn)定的表現(xiàn),因而除了對(duì)患眼的治療,還要求患主對(duì)未患病眼進(jìn)行密切的觀察。當(dāng)該眼后期發(fā)生晶狀體前脫位時(shí),患主可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,避免延誤治療。對(duì)于是否需要在晶狀體不穩(wěn)定時(shí)提前開始縮瞳治療尚無定論,曾有回顧性研究發(fā)現(xiàn)這一方法可能不會(huì)延長(zhǎng)晶狀體前脫位的時(shí)間,因此本病例并未進(jìn)行早期藥物干預(yù)[7]。
當(dāng)發(fā)展為晶狀體完全脫位時(shí),晶狀體可能通過散大的瞳孔進(jìn)入前房,稱為前脫位。此時(shí)前房變深,虹膜向后凹陷。由于疼痛、青光眼、葡萄膜炎、角膜水腫,通常認(rèn)為晶狀體前脫位是眼科急癥[5]。當(dāng)就診病患出現(xiàn)急性嚴(yán)重眼部疼痛、角膜水腫、葡萄膜炎、眼壓升高,并且病患為易感品種時(shí),臨床醫(yī)生應(yīng)懷疑晶狀體前脫位。通過裂隙燈檢查,可以發(fā)現(xiàn)脫位于前房的晶狀體。若角膜水腫嚴(yán)重?zé)o法可視檢查時(shí),也可利用超聲檢查確認(rèn)晶狀體在眼內(nèi)的位置,進(jìn)而確診。本病例中,患犬出現(xiàn)明顯的眼部疼痛表現(xiàn),通過裂隙燈檢查可見晶狀體位于前房、瞳孔擴(kuò)張。由于發(fā)病時(shí)間較短,雖然眼壓升高,但威脅反應(yīng)仍為陽性,患犬的視力可能仍存在,并且角膜水腫程度較輕。通過緊急處理,患犬眼部疼痛較快改善,眼壓恢復(fù)正常,視力得以保存,角膜水腫也逐漸恢復(fù)。因此,一旦確診晶狀體前脫位,務(wù)必盡早治療。
前脫位的晶狀體可以通過囊內(nèi)摘除技術(shù)或超聲乳化技術(shù)移除,也可配合前段玻璃體切除以減少玻璃體前移的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可植入睫狀溝人工晶體,以便動(dòng)物恢復(fù)更好的視力[4]。甚至有研究提出,如果在晶狀體前脫位發(fā)生之前,即發(fā)現(xiàn)晶狀體不穩(wěn)定或半脫位時(shí),就通過擇期手術(shù)進(jìn)行干預(yù),術(shù)后并發(fā)癥可能更少[6]。當(dāng)然,手術(shù)方案的弊端可能包括手術(shù)切口較大、手術(shù)時(shí)間增加、組織損傷增加[6]。如果無法手術(shù)摘除前移的晶狀體,可以經(jīng)角膜整復(fù),將晶狀體從前房推入虹膜后方,之后長(zhǎng)期縮瞳治療。有研究評(píng)估了該方法的成功率及結(jié)果,認(rèn)為這是手術(shù)治療的替代方法,其長(zhǎng)期視力結(jié)果可與囊內(nèi)摘除技術(shù)的結(jié)果相當(dāng)[1]。對(duì)于手術(shù)治療或保守管理的選擇,各有利弊,尚無定論[1,6-7]。本病例中,由于患犬主人擔(dān)心麻醉風(fēng)險(xiǎn),決定嘗試整復(fù)方案。鎮(zhèn)靜可能使眼外肌松弛,整復(fù)操作可能相對(duì)較簡(jiǎn)單。操作前,建議使用托吡卡胺散瞳,即便瞳孔因晶狀體前脫位而表現(xiàn)為散大。同時(shí)建議使用眼表局部麻醉劑,通常為丙美卡因。如果可以,建議使用潤滑凝膠,如羧甲基纖維素或透明質(zhì)酸鈉,可降低角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于動(dòng)物的體位建議保持眼球朝上,下壓角膜時(shí)即朝重力側(cè)施力,有助于整復(fù)。
復(fù)位成功后的管理包括長(zhǎng)期縮瞳治療,通常使用拉坦前列腺素。由于可能引起刺激,建議同時(shí)給予抗炎治療。晶狀體可能由于重力以及玻璃體液化的影響而向腹側(cè)下沉。在瞳孔中可見晶狀體赤道部的背側(cè)緣,瞳孔在晶狀體缺失的部分稱為無晶狀體新月形。本病例中由于瞳孔縮小,無法觀察到這一現(xiàn)象。后期復(fù)查發(fā)現(xiàn)晶狀體沉于玻璃體腔。這可能是由于更多的玻璃體液化,晶狀體最終沉于眼睛底部(腹側(cè)),并可能從瞳孔中消失。此時(shí),晶狀體通常不再會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷,但仍可能發(fā)生繼發(fā)青光眼、視網(wǎng)膜脫離,引起失明,仍需定期監(jiān)測(cè)。
綜上所述,晶狀體前脫位可導(dǎo)致突發(fā)性眼部疼痛、眼壓升高、角膜水腫等癥狀,一旦通過裂隙燈檢查確診并完成常規(guī)眼科檢查,應(yīng)盡早開始治療。治療方案包括手術(shù)治療,摘除晶狀體;也可保守治療,經(jīng)角膜整復(fù)并長(zhǎng)期縮瞳治療。保守治療的技術(shù)難度較低,但長(zhǎng)期管理至關(guān)重要,若保守治療失敗時(shí)也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。原發(fā)性晶狀體脫位常見雙眼先后發(fā)病,而在真正出現(xiàn)晶狀體脫位之前,可能早已出現(xiàn)晶狀體不穩(wěn)定的情況,但由于其臨床表現(xiàn)較為隱蔽,動(dòng)物主人通常無法自行發(fā)現(xiàn)。因此,對(duì)于單眼晶狀體前脫位的病例應(yīng)進(jìn)行完整的雙眼檢查,并做好客戶教育,告知晶狀體前脫位、青光眼的常見臨床表現(xiàn),以便動(dòng)物主人密切觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。