李聲頌

肛周膿腫是外科常見病,約占肛腸外科疾病的5%左右,好發(fā)于20～40 歲人群,是多發(fā)于肛周軟組織及間隙內(nèi)的急性化膿性感染［1］。臨床上將發(fā)生在提肛肌以上的膿腫歸為高位膿腫,高位肛周膿腫侵犯位置較深、范圍較大,臨床治療較為困難,以盡早手術(shù)治療為主［2］。切開引流術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式,但部分患者術(shù)后易形成肛瘺,一次手術(shù)效果差需再次手術(shù),對(duì)患者肛門直腸損傷較大［3］。本文觀察負(fù)壓沖吸聯(lián)合切開引流術(shù)對(duì)首發(fā)高位肛周膿腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及肛瘺發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年4 月本院收治的90 例首發(fā)高位肛周膿腫患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①表現(xiàn)為肛門疼痛、腫脹,部分患者排便后疼痛加重；②查體：若位置較淺可見局部熱、腫、紅,若位置較深指診可觸及包塊；③行磁共振或彩超檢查提示存在膿腔；膿腫位于提肛肌以上；首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能不全者；有凝血功能障礙或糖尿病患者?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容了解并自愿簽署知情同意書,且研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各45 例。觀察組：男35 例,女10 例；年齡40～72 歲,平均年齡(51.37±6.88)歲；病程3～7 d,平均病程(5.23±1.53)d；膿腫直徑1.0～2.5 cm,平均直徑(1.37±0.41)cm；其中高位括約肌間隙膿腫11 例,骨盆直腸間隙膿腫13 例,直腸黏膜下間隙膿腫9 例,直腸后間隙膿腫12 例。對(duì)照組：男36 例,女9 例；年齡41～72 歲,平均年齡(51.46±6.85)歲；病程3～6 d,平均病程(5.18±1.49)d；膿腫直徑1.2～2.6 cm,平均直徑(1.35±0.42)cm；其中高位括約肌間隙膿腫10 例,骨盆直腸間隙膿腫11 例,直腸黏膜下間隙膿腫11 例,直腸后間隙膿腫13 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前2～3 d 囑患者進(jìn)食少渣軟飯,使用溫水坐浴2 次/d,行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,使用抗生素預(yù)防感染,可局部外敷抗生素軟膏治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用膿腫切開引流術(shù)治療：行硬膜外麻醉,取手術(shù)折刀位,用指診明確膿腫波動(dòng)最明顯處,于該處行放射狀切口(根據(jù)膿腫直徑?jīng)Q定切口大小),切開皮膚及皮下組織,分離膿腔纖維間隔,將膿液進(jìn)行引流,保持引流通暢,若內(nèi)口明顯,則使用橡皮筋將膿腔掛線處理,術(shù)后換藥1 次/d,直至創(chuàng)面愈合、掛線脫落。

1.2.2 觀察組 采用負(fù)壓沖吸與切開引流術(shù)治療。①切開引流術(shù)：開1～2 cm 弧形切口,其余操作步驟同對(duì)照組,將壞死組織、殘留膿液沖洗干凈；若內(nèi)口明顯,則切開括約肌間溝組織進(jìn)行引流,若內(nèi)口不明顯,則放置引流管引流；術(shù)后常規(guī)換藥,并予生理鹽水沖洗7～10 d,復(fù)查超聲,若腔內(nèi)無積膿則進(jìn)行負(fù)壓沖洗。②負(fù)壓沖洗：換藥時(shí)將一根吸痰管一端置入膿腔中心,一端連接輸液器；另一根吸痰管一端置入膿腔邊緣(穿過膿腔壁),一端與負(fù)壓封閉引流裝置(江蘇康諾醫(yī)療器械有限公司,型號(hào)I-A-2000)連接,并保證管道無漏水、漏氣；根據(jù)膿腫大小修剪醫(yī)用泡沫(紹興振德醫(yī)用敷料有限公司,自粘型),將醫(yī)用泡沫剪裁后放置入膿腫腔,并填滿膿腔與腔壁充分接觸；用粘貼薄膜(北京康宇建醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格：5 cm×4 cm)覆蓋封閉至切口邊緣2～3 cm 的健康皮膚處,引流管與中心負(fù)壓(-200 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)連接；連接輸液器的吸痰管予以生理鹽水20～40 滴/min 速度沖洗,同時(shí)負(fù)壓封閉引流持續(xù)負(fù)壓沖吸5 d,直至沖洗液清亮停止,并拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后30 d 評(píng)估兩組療效［5］,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：創(chuàng)面一期愈合、肛周膿腫、疼痛消失；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面一期愈合,肛周膿腫、疼痛改善；未愈：創(chuàng)面未達(dá)到一期愈合,肛周膿腫、疼痛無明顯改善?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。②用VAS 評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后1、7 及14 d 疼痛程度,由無至重依次為0～10 分。③術(shù)前及術(shù)后7 d 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定兩組IL-6、IL-4、IL-10 及TNF-α 水平。④通過門診、電話、微信等方式隨訪兩組患者至術(shù)后1 年,記錄患者術(shù)后肛門墜脹、疼痛情況,根據(jù)癥狀體征判定膿腫復(fù)發(fā)情況及肛瘺形成情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 術(shù)后30 d,觀察組治療總有效率為95.56%(43/45),明顯高于對(duì)照組的75.56%(34/45),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較 術(shù)前,兩組VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、7、14 d,觀察組患者VAS 評(píng)分分別為(2.40±0.46)、(1.60±0.29)、(0.80±0.15)分,均低于對(duì)照組的(3.40±0.52)、(2.40±0.48)、(1.40±0.33)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較 術(shù)前,兩組IL-6、TNF-α、IL-4、IL-10 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d,觀察組患者IL-6、TNF-α、IL-4 低于對(duì)照組,IL-10 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及肛瘺發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率2.22%、肛瘺發(fā)生率4.44%均低于對(duì)照組的17.78%、28.89%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較()

表3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較()

注：與對(duì)照組術(shù)后7 d 比較,aP＜0.05

表4 兩組膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

肛周膿腫多是由肛腺急性感染所致,也可由外傷、皮膚皮脂腺感染等所致,主要表現(xiàn)為肛周局部紅腫、持續(xù)性跳痛、壓痛等,大多數(shù)并無明顯的全身中毒癥狀,而膿腫形成后可產(chǎn)生波動(dòng)感［6,7］。其中高位肛周膿腫較為少見,但病情嚴(yán)重,早期即可出現(xiàn)持續(xù)高熱、頭痛等全身癥狀,可發(fā)展為敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及患者生命安全［8］。一般膿腫未形成時(shí)可通過藥物治療、理療等治療,但膿腫一旦形成應(yīng)首選手術(shù)切開引流［9］。

傳統(tǒng)的膿腫引流方式較多,碘伏紗條填充是通過將紗布條用碘伏浸潤(rùn)后填塞至膿腔內(nèi),壓迫排膿,壓迫切口止血,主要適用于較淺的感染傷口［10］,但對(duì)于位置較深的高位肛周膿腫,傳統(tǒng)的引流方式效果并不理想,術(shù)后易發(fā)生肛瘺［11］。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、7、14 d,觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d,觀察組IL-6、TNF-α、IL-4 低于對(duì)照組,IL-10 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。負(fù)壓沖吸最早在骨科廣泛使用,后被用于軟組織感染、缺損的治療,是通過對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓沖吸,起到促進(jìn)血液循環(huán)的作用,考慮其機(jī)制為負(fù)壓沖吸可將組織液被動(dòng)吸出,從而降低毛細(xì)血管后負(fù)荷［12］。有研究指出,負(fù)壓沖吸治療肛周膿腫還能夠促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)、減輕組織水腫,避免微血栓形成,從而避免壞死物質(zhì)無法清除,促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合［13］。IL-6 是參與炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子；TNF-α 是促炎因子,可促進(jìn)氧自由基及其他炎性因子的釋放。IL-4 可抑制Th1細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-2(IL-2)、干擾素-γ,并促進(jìn)白細(xì)胞介素-5(IL-5)、白細(xì)胞介素-13(IL-13)等促炎因子的釋放；而IL-10 可抑制巨噬細(xì)胞增殖、活化,為抗炎因子［14］。負(fù)壓沖吸聯(lián)合切開引流術(shù)治療肛周膿腫,不僅能夠清除膿腔內(nèi)壞死組織、積膿,同時(shí)還能夠通過持續(xù)沖洗將滲液及壞死組織沖凈,使轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)活化降低,從而抑制細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)的表達(dá),起到抑制炎癥反應(yīng)的作用；與本研究結(jié)果中觀察組促炎因子較低、抗炎因子較高一致。另外,負(fù)壓沖吸還能夠使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)升高,起到抗菌作用,從而促進(jìn)術(shù)后愈合,降低復(fù)發(fā)及肛瘺形成［15］。

綜上所述,負(fù)壓沖吸聯(lián)合切開引流術(shù)治療肛周膿腫療效確切,可明顯緩解患者疼痛,減輕機(jī)體炎性反應(yīng),降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺的發(fā)生。