阿拉騰其木格 王志勇 俞波 李建飛

在臨床老年人常見(jiàn)疾病中,心律失常具有極高的發(fā)病率和死亡率,而隨著我國(guó)人口逐漸呈老齡化趨勢(shì),從而使該疾病的發(fā)病人數(shù)隨之增加［1］。手術(shù)作為該疾病的首選治療方式,其中以植入心臟起搏器最為常見(jiàn),以達(dá)到緩解心律失常的目的。但該種治療方式具有有創(chuàng)性,易增加其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者治療效果造成影響,同時(shí)影響患者生命安全。臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,約有75%～80%心臟起搏器植入患者為老年人。根據(jù)以往研究表明,臨床對(duì)于老年人應(yīng)用植入心臟起搏器治療的相關(guān)研究報(bào)道較多,但是對(duì)于高齡人群應(yīng)用的研究較少［2］。本文目的在于探究高齡患者植入心臟起搏器的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月～2020 年1 月在本院就診的60 例高齡患者納入本次研究,根據(jù)植入類(lèi)型不同分為觀察組與對(duì)照組,各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥80 歲；②具備心臟起搏器植入的手術(shù)指征［3］；③患者和家屬均簽署知情同意書(shū),經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)史患者；②惡性病變者；③合并肝腎功能不全者。觀察組年齡80～92 歲,平均年齡(86.12±2.97)歲；男18 例,女12 例；合并癥：高血壓12 例、糖尿病10 例、冠心病2 例、慢性支氣管炎6 例。對(duì)照組年齡81～92 歲,平均年齡(86.55±1.97)歲；男19 例,女11 例；合并癥：高血壓13 例、糖尿病9 例、冠心病4 例、慢性支氣管炎4 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 治療前兩組均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查、血常規(guī)檢查、心電圖檢查。其中對(duì)照組植入單腔心臟起搏器,觀察組植入雙腔心臟起搏器。具體如下。在患者三角肌和胸大肌間溝做一縱向切口,并分離頭靜脈,按照常規(guī)方式植入,在右室心尖部和右心耳放置心房、心室電極,并對(duì)起搏電極參數(shù)進(jìn)行調(diào)整,后將電極和起搏器固定在囊袋內(nèi),術(shù)后進(jìn)行加壓包扎處理,并采用沙袋壓迫6 h。在患者右鎖骨、左鎖骨中間偏外側(cè)的方向?qū)⒚}沖器置入皮下,穿刺方式：確定患者腋靜脈穿刺點(diǎn),根據(jù)頭靜脈走行對(duì)穿刺進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行分析,在三角肌、胸大肌溝間1～2 cm 處進(jìn)入患者鎖骨下方,使其能與溝內(nèi)側(cè)呈平行,而進(jìn)針角度需與患者呈30°,進(jìn)針處為人體腋靜脈部位。單腔起搏器、雙腔起搏器均在患者右心室心尖處進(jìn)行固定,對(duì)患者起搏參數(shù)、起搏模式等進(jìn)行選擇,對(duì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察,并對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性治療,在患者出院前實(shí)施心電圖檢查和X線胸片檢查,在出院后1～12 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,對(duì)起搏程控儀測(cè)試參數(shù)、胸部X 線片進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組生活質(zhì)量評(píng)分、心功能指標(biāo)及治療效果。生活質(zhì)量評(píng)分采用生活質(zhì)量量表進(jìn)行判定,其中包含四個(gè)維度,如生理功能、社會(huì)功能、情感職能、心理健康。①心理健康：包括焦慮、抑郁、記憶力、孤獨(dú)感、應(yīng)變能力；②社會(huì)功能：包括社會(huì)支持、家庭關(guān)系、社會(huì)角色、與他人交往；③情感職能：包括語(yǔ)言、記憶、理解判斷、執(zhí)行等；④生理功能：包括飲食、睡眠、行走、自我料理、大便自我控制、家務(wù)操持等。每個(gè)維度分值為0～100 分,評(píng)分越高,生活質(zhì)量越好。心功能指標(biāo)：于植入3 個(gè)月后測(cè)定LVEF、LVESV、LVEDV。采用美國(guó)Accusson128型超聲多普勒診斷系統(tǒng)進(jìn)行檢查,由同一操作者測(cè)量患者LVEF、LVESV、LVEDV。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)治療后,心功能改善2 級(jí),且各項(xiàng)臨床癥狀完全消失,視為顯效,患者經(jīng)治療后,心功能改善1 級(jí),各項(xiàng)臨床癥狀相比治療前明顯好轉(zhuǎn),視為有效;患者經(jīng)治療后,癥狀和心功能均未改善,視為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 觀察組生理功能、社會(huì)功能、情感職能、心理健康評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組植入心臟起搏器3 個(gè)月后心功能指標(biāo)對(duì)比觀察組植入心臟起搏器3 個(gè)月后LVEF、LVESV、LVEDV 均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 (,分)

表1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 (,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

表2 兩組植入心臟起搏器3 個(gè)月后心功能指標(biāo)對(duì)比 ()

表2 兩組植入心臟起搏器3 個(gè)月后心功能指標(biāo)對(duì)比 ()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組治療效果對(duì)比 觀察組治療總有效率為96.67%,其中顯效18 例、有效11 例、無(wú)效1 例。對(duì)照組治療總有效率為66.67%,其中顯效10 例、有效10 例、無(wú)效10 例。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.017,P=0.003＜0.05)。

3 討論

在研究中,臨床對(duì)于高齡患者適合哪種心臟起搏器未能明確,而根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究資料顯示,患者無(wú)論是植入單腔或雙腔心臟起搏器,均能夠產(chǎn)生一定效果,且術(shù)后病死率以及心臟血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相比也無(wú)明顯差異。雙腔起搏器具有植入方法簡(jiǎn)單、價(jià)格適中、安全性高等優(yōu)勢(shì),且能夠使患者的治療需求得到滿足［4,5］。但臨床對(duì)于高齡患者應(yīng)結(jié)合其病情、手術(shù)耐受力、年齡、經(jīng)濟(jì)條件、身體狀況等因素,從而選擇針對(duì)性的治療方案,完善術(shù)前準(zhǔn)備工作,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于穿刺技術(shù)的培訓(xùn),從而促進(jìn)手術(shù)順利開(kāi)展。永久性心臟起搏器植入術(shù)目前在臨床廣泛應(yīng)用,但是該項(xiàng)方式為創(chuàng)傷性治療,具有較高的并發(fā)癥,根據(jù)各項(xiàng)研究結(jié)果顯示,對(duì)于患者采用該項(xiàng)治療方式后,并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)8%,容易對(duì)治療效果造成影響,危害患者生命安全,若對(duì)患者無(wú)法實(shí)施有效的治療,容易對(duì)患者預(yù)后造成影響［6］。相關(guān)研究結(jié)果顯示,患者均將起搏器成功置入,而部分患者在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥,與電極脫位和基礎(chǔ)心血管疾病、心腔結(jié)構(gòu)、患者年齡、電極的物理性能等具有密切相關(guān)性,起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥還包括囊袋積血,主要是由于凝血機(jī)制障礙、術(shù)后止血不徹底、術(shù)后患肢早期活動(dòng)、術(shù)前未對(duì)抗凝藥停止使用引起的,同時(shí)起搏綜合征是由于患者喪失了房室收縮同步性,喪失了心室充盈輔助作用,從而導(dǎo)致房室傳導(dǎo),而起搏器感知障礙和起搏器位置異常、抗干擾能力、靈敏度不恰當(dāng)密切相關(guān),主要表現(xiàn)為感知過(guò)度、感知失靈［7］。

高齡主要是指年齡在80 歲以上的老年人,隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體器官和功能均存在不同程度減弱,尤其人體周?chē)窘?rùn)、膠原纖維增厚、心肌缺血性改變、竇房結(jié)構(gòu)的變化等,均能夠影響患者心室傳導(dǎo)阻滯。心臟起搏器是臨床常用的治療手段,但臨床對(duì)于不同類(lèi)型心臟起搏器的研究尚無(wú)統(tǒng)一定論。在不同類(lèi)型心臟起搏器中,主要分為單腔、雙腔,其中單腔心臟起搏器在早期一般用于緩慢型心律失常的治療中,具有固定牢靠、電極導(dǎo)線易定位等特點(diǎn),能顯著改善患者各項(xiàng)癥狀,使患者生活質(zhì)量水平得以提升。但該方式也存在一定不足之處,比如使患者LVEF 水平下降,進(jìn)而引發(fā)左心室重構(gòu),其原因考慮為高齡患者在將單腔心臟起搏器植入后,導(dǎo)致其心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加,且隨著植入時(shí)間的增加,導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病率不斷增加；心室起搏電極通常位于人體右室心尖部位,在起搏后,易改變患者心室的正常激動(dòng)順序,從而使一部分心肌出現(xiàn)收縮、另一部分心肌出現(xiàn)舒張現(xiàn)象,導(dǎo)致心室舒張活動(dòng)在空間、時(shí)間兩個(gè)方面存在不一致性,延長(zhǎng)患者整個(gè)心室舒張過(guò)程,影響患者左室的舒張以及收縮功能［8-10］。值得注意的是,在選擇心臟起搏器前,應(yīng)對(duì)患者的手術(shù)適應(yīng)證、經(jīng)濟(jì)條件、身體狀況進(jìn)行充分、全面考慮。在本次結(jié)果中,觀察組生理功能、社會(huì)功能、情感職能、心理健康評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組植入心臟起搏器3 個(gè)月后LVEF、LVESV、LVEDV 均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此說(shuō)明,對(duì)高齡患者植入雙腔心臟起搏器效果顯著,且能夠提升患者生活質(zhì)量水平,不會(huì)影響患者心功能,提高治療效果。

綜上所述,高齡患者植入雙腔心臟起搏器效果顯著,能有效提升患者生活質(zhì)量水平,值得進(jìn)一步推廣與探究。