董慧琴，劉 昶（通訊作者），韓鄂輝，張 華，章毅清

（黃石愛康醫(yī)院超聲影像科 湖北 黃石 435000）

小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)較少見，好發(fā)于10～14歲兒童[3]，是急性陰囊疼痛的病因之一，因其臨床癥狀缺乏特異性，易與急性附睪炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)混淆，常被臨床醫(yī)生忽視。近年來(lái)隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，運(yùn)用高頻超聲能對(duì)小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)進(jìn)行早期的診斷及鑒別診斷，提高了臨床診斷率，便于臨床早期干預(yù)，減輕了患者的痛苦，避免了不必要的手術(shù)。現(xiàn)對(duì)2例小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高超聲醫(yī)生對(duì)小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1，男，10歲，因右側(cè)陰囊紅腫疼痛48 h就診。查體：右側(cè)陰囊紅腫明顯，大小約40 mm×25 mm，皮溫稍高，觸痛陽(yáng)性，透光實(shí)驗(yàn)（+）。左側(cè)睪丸附睪未見明顯壓痛。平躺后包塊未消失。尿潛血試驗(yàn)+-P，尿紅細(xì)胞18.5 p/ul↑，結(jié)晶9.9 p/ul↑，黏液絲344.5p/ul↑。臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：血小板464×109/L↑，紅細(xì)胞比積35.3%↓，血小板平均體積6.8 fl↓。CT報(bào)告：右側(cè)睪丸腫脹。高頻超聲檢查顯示：陰囊壁水腫增厚，回聲減低。雙側(cè)睪丸形態(tài)大小正常，右側(cè)附睪頭部腫大，回聲不均。左側(cè)睪丸附睪未見明顯異常。CDFI：顯示右側(cè)附睪頭部血流信號(hào)較豐富。超聲提示：右側(cè)附睪炎?；純航?jīng)抗炎治療2天后疼痛未緩解，再次行高頻超聲檢查顯示：陰囊壁水腫增厚，回聲減低。右側(cè)附睪頭部腫大，回聲不均。右側(cè)睪丸上極與附睪頭之間另可見一大小約8 mm×5 mm的稍高回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)回聲不均，呈網(wǎng)格狀改變，右側(cè)睪丸上極可見明顯壓跡。右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見少量無(wú)回聲區(qū)。左側(cè)睪丸附睪未見明顯異常，左側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)未見積液。CDFI：顯示稍高回聲內(nèi)部未見明顯血流信號(hào)，右側(cè)附睪頭部及睪丸內(nèi)血流信號(hào)增多。超聲提示：右側(cè)睪丸附件扭轉(zhuǎn)（圖1）。

病例2，男，11歲，因下課起立后突發(fā)陰囊疼痛16 h入院。查體：左側(cè)陰囊紅腫，皮溫稍高，觸痛明顯。右側(cè)睪丸附睪未見明顯壓痛。高頻彩超檢查顯示：左側(cè)睪丸上極與附睪頭之間可見一大小約7 mm×6 mm的低回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)回聲不均，呈網(wǎng)格狀改變，其深方可見一蒂狀結(jié)構(gòu)與睪丸相連。右側(cè)睪丸附睪未見明顯異常。雙側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)未見明顯無(wú)回聲區(qū)，CDFI：顯示低回聲團(tuán)內(nèi)部可見少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，左側(cè)附睪頭及睪丸未見明顯異常血流信號(hào)。超聲提示：左側(cè)睪丸附件扭轉(zhuǎn)（圖2）。

圖1 高回聲結(jié)節(jié)對(duì)睪丸有明顯壓跡，結(jié)節(jié)周邊有明顯血流信號(hào)

圖2 扭轉(zhuǎn)的睪丸附件內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(hào)

2 討論

臨床所見的附件扭轉(zhuǎn)多為睪丸附件扭轉(zhuǎn)。由于睪丸附件扭轉(zhuǎn)是一種自限性疾病，可采取保守治療方法，因此結(jié)合彩色多普勒超聲檢查確診后可避免不必要的手術(shù)探查[2]。本文2例均為學(xué)齡期兒童，突然發(fā)生的陰囊疼痛入院，其中一例患兒就診早期被誤診為附睪炎，48h后復(fù)查彩超確診為睪丸附件扭轉(zhuǎn)。

睪丸附件是胚胎時(shí)期中腎管或副中腎管的殘留，主要位于竇溝、睪丸上極、附睪頭部及睪丸附睪之間的組織內(nèi)，其內(nèi)容物是膠狀物或結(jié)締組織[4]。睪丸附件按發(fā)生部位可分為睪丸附件、附睪附件、輸精管附件。由于睪丸附件常帶蒂，所以容易在基底部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從而進(jìn)展為靜脈充血水腫、動(dòng)脈阻塞及壞死[5]。正常睪丸附件為1～10 mm，有蒂，不易被超聲檢出，當(dāng)體積增大或有睪丸鞘膜積液等病理情況下超聲檢出率增高。當(dāng)睪丸附件≥5mm時(shí)提示可能存在附件扭轉(zhuǎn)。本文2例采用意大利ESAOTE Mylab Class C彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率12 MHz，在睪丸上極與附睪頭部之間可見一圓形結(jié)節(jié)，例1患兒于48h后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈稍高回聲，結(jié)節(jié)對(duì)睪丸有明顯壓跡，彩色多普勒顯示稍高回聲內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，患側(cè)附睪頭部及睪丸內(nèi)血流信號(hào)增多；病例2于疼痛后16h就診，采用高頻超聲檢查顯示患側(cè)睪丸與附睪頭部可見一類圓形結(jié)節(jié)，呈低回聲，未見結(jié)節(jié)對(duì)睪丸有壓跡，可見一蒂狀結(jié)構(gòu)從睪丸附件下緣與睪丸緊密相連，彩色多普勒顯示患側(cè)睪丸附件內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，患側(cè)附睪頭部及睪丸內(nèi)血流信號(hào)不豐富。因此睪丸附件扭轉(zhuǎn)高頻超聲聲像圖及血流分布情況與發(fā)病時(shí)間有密切關(guān)系，及時(shí)準(zhǔn)確的做出診斷對(duì)治療效果及預(yù)后至關(guān)重要。

睪丸附件扭轉(zhuǎn)超聲診斷分：①直接征象：患側(cè)睪丸上極與附睪頭部之間的稍高或低回聲團(tuán)，大小不等，多為5～10 mm，邊界欠清晰，回聲不均勻，CDFI：其內(nèi)無(wú)或可有血流信號(hào)。②間接征象：患側(cè)附睪頭部可輕度增厚，而附睪體部和尾部基本正常[6]。睪丸附件扭轉(zhuǎn)需與急性附睪炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。急性附睪炎超聲檢查顯示附睪體積增大，以附睪頭及附睪尾部明顯，內(nèi)部回聲減低，亦可強(qiáng)弱不均勻，彩色多普勒顯示附睪內(nèi)部血流信號(hào)豐富。急性睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)陰囊內(nèi)有少量積液，患側(cè)睪丸位置抬高，或橫向斜向，睪丸扭轉(zhuǎn)早期體積可無(wú)明顯變化，完全扭轉(zhuǎn)時(shí)可增大，內(nèi)部回聲呈片狀減低?；紓?cè)精索增粗，回聲紊亂。彩色多普勒顯示患側(cè)睪丸內(nèi)血流信號(hào)明顯減少或消失。睪丸扭轉(zhuǎn)起病急，一旦明確診斷應(yīng)立即行手術(shù)復(fù)位，防止由于缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致睪丸內(nèi)部壞死影響其功能。而睪丸附件扭轉(zhuǎn)是一種自限性疾病，經(jīng)彩超確診多數(shù)可采取保守治療，減少了不必要的手術(shù)。本文2例患兒經(jīng)高頻超聲檢查均提示睪丸附件扭轉(zhuǎn)，可見高頻超聲檢查對(duì)小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)有一定的診斷價(jià)值。檢查時(shí)需注意輕放探頭，仔細(xì)觀察陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)，睪丸附睪的形態(tài)、大小、位置關(guān)系，多切面掃查，區(qū)分附睪頭部與睪丸附件，沿著睪丸附件尋找與睪丸相連的蒂狀結(jié)構(gòu)，并觀察彩色血流信號(hào)分布。因睪丸附件不易被超聲檢出，加之患兒在彩超檢查過(guò)程中因疼痛不配合，彩色血流顯示不理想，有時(shí)扭轉(zhuǎn)的睪丸附件較小，容易造成漏誤診。如同時(shí)合并附睪頭部腫大時(shí)，附睪頭部回聲雜亂，不易清晰分辨出睪丸附件結(jié)構(gòu)，也是漏誤診的原因之一。睪丸附件扭轉(zhuǎn)壞死后也可以引起同側(cè)睪丸、附睪的局灶性炎癥反應(yīng)，所以也不易被臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生重視，容易漏診及誤診。雖然在臨床表現(xiàn)上這幾種疾病有著明顯的差異，但由于患兒對(duì)疼痛的敏感性不同，發(fā)病后就診時(shí)間不同，所以臨床醫(yī)生很難單純從臨床癥狀上做出明確診斷，依據(jù)高頻彩超進(jìn)行診斷和鑒別診斷是最為可靠的檢查方法。

綜上所述，高頻彩超可動(dòng)態(tài)觀察小兒陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)及血供情況，敏感性較高。許云峰等報(bào)道116例小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)超聲診斷符合率為99.13%[2]。關(guān)注睪丸附件扭轉(zhuǎn)的特異聲像：睪丸周圍與附睪間顯示類圓形結(jié)節(jié)樣回聲，大多位于睪丸上極與附睪頭部之間，小部分位于睪丸周緣，邊界清楚，體積大者呈非均勻性回聲，體積小者回聲較均勻[7]。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)檢查，可作為診斷該病的首選檢查方法在臨床廣泛應(yīng)用，并可以用于治療后隨訪。