黃 云，陳鴻尤，陳達健，楊 勇

(海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 三亞 572000)

自發(fā)性腦出血一般都是指原發(fā)性的非外傷性的腦出血，自發(fā)性腦出血急性期病死率超過40%，僅12%的患者在出血后1年能夠獨立生活[1]。該病的病因較多，腦部的大、小動脈，靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂均可導(dǎo)致腦內(nèi)出血情況的發(fā)生[2]?？蓪?dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到影響，還可威脅患者的生命安全。腦出血是較為嚴(yán)重的疾病，可根據(jù)病情急緩及出血的量加以判斷治療方法，若保守的藥物治療無效可選擇手術(shù)治療[3]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是利用基因重組技術(shù)制造的與人體自然分泌的內(nèi)源性rt-PA完全相同的第二代特異性溶栓劑，是建立再灌注的有效藥物治療手段[4]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸引流術(shù)(微創(chuàng)術(shù))是一種微創(chuàng)治療方法，手術(shù)操作簡單，術(shù)后恢復(fù)較快[5]。本研究采用微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療自發(fā)性腦出血患者，分析其臨床療效和對神經(jīng)功能和并發(fā)癥的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性從2016年5月至2019年5月在本院接受治療的自發(fā)性腦出血患者中抽取146例臨床病例資料，按照治療方法的不同分為對照組(n=72例)和觀察組(n=74例)，其中對照組給予傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療，觀察組給予微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院后行頭顱CT檢查，出血部位明確；②患者資料完整；③臨床表現(xiàn)為意識不清、嘔吐、嗜睡；④年齡≥18周歲；⑤在開始治療之前癥狀發(fā)生小于3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干出血或血腫累及腦干者；②術(shù)前顱內(nèi)或腦干感染患者；③腦干功能衰竭、凝血功能障礙、血液病等手術(shù)禁忌者；④合并重要器質(zhì)性疾病者；⑤最近3個月有明顯的頭部創(chuàng)傷和腦卒中；⑥近期有顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)；⑦正在適用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑。

1.2方法：對照組給予傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)。術(shù)前全身麻醉，先將頭皮組織切開，露出頭骨，用顱骨鉆在顱骨上鉆4～5個孔，用銑刀沿著之前的顱骨孔銑下骨瓣，露出硬腦膜，若硬膜外血腫，將血腫清除，若硬膜下血腫，剪開腦膜，露出血腫部位，及腦內(nèi)挫傷區(qū)域，然后用雙極電凝和吸引器將血腫和壞死腦組織吸出。隨后懸吊硬膜防止二次出血，將剪開的腦膜覆蓋在裸露的腦組織上，在腦內(nèi)放入顱內(nèi)壓探頭和引流管，把手術(shù)中剪開的頭皮及周圍組織從內(nèi)到外仔細逐層的關(guān)閉縫合，之后用消毒的紗布對其進行包扎固定。術(shù)中視腦組織塌陷實際情況決定是否予以骨瓣保留。觀察組給予微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療，術(shù)前行顱腦CT掃描，根據(jù)檢查結(jié)果確定穿刺方法與路徑，術(shù)前進行局部麻醉和消毒，用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，根據(jù)之前設(shè)定的穿刺路徑鉆透顱骨，逐層將血腫抽吸干凈。術(shù)后對頭顱進行CT復(fù)查，觀察穿刺針的位置，以及顱內(nèi)血腫抽吸情況，然后注入0.5～2.0mg rt-PA，用2mL生理鹽水進行沖管，夾閉引流管，2h開放引流。根據(jù)CT檢查結(jié)果，決定是否再次注射rt-PA進行治療，血腫抽吸完拔針。若治療過程中出現(xiàn)口周水腫。喉頭水腫、氣道梗阻等嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，需要立即停用溶栓劑，可應(yīng)用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素，必要時器官插管避免窒息，對于低血壓或休克者應(yīng)快速抗容或抗休克治療。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后第1d、第7d的血腫體積。②臨床療效：兩組患者出院后隨訪1年，根據(jù)格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表(GOS)進行預(yù)后評估，評估為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。③神經(jīng)功能變化：采用斯堪的那維亞卒中量表(SSS)評價患者入院后和治療1個月時的神經(jīng)功能缺損情況[6],采用NIHSS評估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評分包括意識水平、語言、構(gòu)音、四肢運動、感覺、面癱等。④并發(fā)癥：記錄并統(tǒng)計患者治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1一般資料：兩組資料均衡，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察組手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，兩組患者于術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后7d血腫體積比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后不同時間點，兩組患者血腫體積均有不同程度減少，不過，術(shù)后1d觀察組的血腫體積大于對照組(P<0.05)，術(shù)后7d兩組的血腫體積無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3臨床療效：隨訪期間無患者死亡，觀察組患者GOS良好率為67.57%，對照組良好率為50.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 臨床療效比較n(%)

2.4神經(jīng)功能：兩組患者治療前的NIHSS評分、SSS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組患者的上述評分均降低，觀察組評分顯著低于對照組,且治療前后差值高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 神經(jīng)功能變化分)

2.5并發(fā)癥及血腦屏障指數(shù)：觀察組患者的再出血率、血腦屏障指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，兩組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生率及血腦屏障指數(shù)比較

3 討 論

自發(fā)性腦出血是指沒有其他外界因素的作用，患者自身血管破裂所發(fā)生的出血[7]。常見的外部腦外傷、外力撞擊使腦實質(zhì)發(fā)生損傷、血管破裂，或者出現(xiàn)腦挫裂傷、毛細血管出血等，長期高血壓也是導(dǎo)致腦出血的主要原因。自發(fā)性腦出血發(fā)病突然，治療不當(dāng)或不及時可導(dǎo)致患者死亡，幸存下來的大部分患者中也容易會出現(xiàn)認(rèn)知障礙、言語障礙等后遺癥[8]。因此，采取及時有效的治療措施非常的重要。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)后1d觀察組的血腫體積大于對照組，術(shù)后7d兩組的血腫體積無明顯差異。分析可能的原因是微創(chuàng)術(shù)術(shù)前行顱腦CT掃描，根據(jù)檢查結(jié)果確定穿刺方法與路徑，手術(shù)操作過程簡單，治療過程中使用穿刺針穿刺頭顱，逐層抽吸血腫，無需進行開顱手術(shù)，僅需要在頭顱相應(yīng)部位鉆一小孔，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間短，適用范圍較廣[9]。微創(chuàng)術(shù)是非直視下進行手術(shù)，不能有效止血是其局限性，rt-PA可以激活纖溶酶原，從而溶解血栓，是溶栓領(lǐng)域的常用藥，兩種治療方法聯(lián)合使用，可有效降低血腫體積[10]。本研究發(fā)現(xiàn)隨訪期間無患者死亡，觀察組患者GOS良好率為67.57%高于對照組良好率為50.00%。分析可能的原因是微創(chuàng)術(shù)可及早清除出血、有效的預(yù)防、阻止由于血腫及腦水腫所引起的并發(fā)癥，大大降低顱內(nèi)出血的致殘率和病死率，提高預(yù)后良好率[11]。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前的NIHSS評分、SSS評分無明顯差異，治療后兩組患者的上述評分均降低，觀察組評分顯著低于對照組。分析可能的原因是rt-PA是一種新型強力單成分溶栓藥，國內(nèi)外已廣泛用于治療腦梗塞，微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療采用針刺抽吸血腫配合生物酶化技術(shù)，使部分血腫在生化酶作用下液化而流向體外，保存了血腫部位殘存的神經(jīng)組織，避免造成繼發(fā)性腦損傷，能夠降低對神經(jīng)功能的損傷[12]。研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的再出血率、血腦屏障指數(shù)顯著低于對照組，兩組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率無明顯差異。分析可能的原因是微創(chuàng)術(shù)采用微創(chuàng)的方法清除顱內(nèi)血腫，將直徑為幾毫米的針插入腦內(nèi)將血放出，主要用于各種原因引起的腦出血與腦疝患者的急救，針鉆一體化定位準(zhǔn)確，穿刺過程中損傷小，僅受一次性3mm直徑針道損傷，替代了開顱手術(shù)，穿刺針是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會損傷正常腦組織，避免了對腦組織的再次損傷，預(yù)防再出血的發(fā)生，創(chuàng)傷低，手術(shù)時間短，易抽吸，患者耐受，可有效降低術(shù)后感染的風(fēng)險[13]。在病理狀態(tài)下，如炎癥等致病因素的影響，血腦屏障容易遭到破壞，通透性加大，使得一些有害物質(zhì)可以自由進出腦和脊髓實質(zhì)內(nèi)。本研究觀察組的血腦屏障指數(shù)較低，提示微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療，選擇性地激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。

綜上所述，對自發(fā)性腦出血采用微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療，手術(shù)時間短、微創(chuàng)、操作便捷，對患者的身體損傷較小，術(shù)后恢復(fù)更快，減小對神經(jīng)功能的損傷，降低術(shù)后不良并發(fā)癥。