夏克何, 李 偉

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

Stanford B型主動(dòng)脈夾層(Type B Aortic Dissection，TBAD)發(fā)病率逐年增加，是主動(dòng)脈急危重癥，死亡率高[1]。主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)適用于治療絕大部分TBAD患者，且有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[2]。但有關(guān)報(bào)道顯示，患者合并弓部復(fù)雜病變情況下，極大限制了主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的實(shí)施，往往需要聯(lián)合其它治療方案，比如外科轉(zhuǎn)流術(shù)、煙囪手術(shù)等，以擴(kuò)展主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用指征[3]。外科轉(zhuǎn)流術(shù)、煙囪手術(shù)等有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，因此，本研究主要對(duì)比左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)與煙囪支架植入術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年6月至2018年6月期間本院收治的43例TBAD患者的臨床資料，以上病例按照手術(shù)方法的不同分成A組(n=23)與B組(n=20)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行CT血管顯像，證實(shí)為復(fù)雜型TBAD；②均符合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)適應(yīng)證；③均不存在血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病等嚴(yán)重合并癥；②患有精神疾患；③病例資料、影像資料缺失；④不具備正常表達(dá)能力；⑤夾層逆撕累及升主動(dòng)脈。

1.2方法:兩組均嚴(yán)格按照相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證實(shí)施。A組：行左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。①依據(jù)Mitchell等[4]的主動(dòng)脈弓部劃分標(biāo)準(zhǔn)，A組病例主動(dòng)脈夾層累及范圍均為Z2區(qū)，行左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，全部病例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈受累，但是左側(cè)頸總動(dòng)脈正常且兩血管間有充足錨定區(qū)。②氣管插管，全麻，行動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。③左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)：頭頸后仰，作弧形切口，切口長(zhǎng)度60mm，位于胸骨上窩，與皮紋走形一致，牽拉胸鎖乳突肌，切斷部分頸淺、深肌，顯露雙側(cè)頸部總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，并套帶備用。行CT血管顯像，結(jié)果提示椎動(dòng)脈為左優(yōu)勢(shì)型，行左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈分流術(shù)。術(shù)中進(jìn)行連續(xù)縫合，縫合材料為Gore-tex帶環(huán)人工血管(規(guī)格：直徑8mm)、5/0 Prolene線，血管吻合完畢后，進(jìn)行人工血管內(nèi)排氣。再三檢查，證實(shí)患者并不存在活動(dòng)性出血，即可逐層縫合。④主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)：支架均選擇Talent胸主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)(供貨廠家：美國(guó)美敦力公司)，直徑28mm、30mm、32mm、34mm、36mm，長(zhǎng)度14cm、16cm、20cm。直視狀態(tài)下，經(jīng)單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F血管鞘，經(jīng)其送入6F豬尾導(dǎo)管，經(jīng)髂外動(dòng)脈途徑，將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈，送管同時(shí)進(jìn)行造影，造影結(jié)果提示導(dǎo)管位于真腔內(nèi)，送導(dǎo)管至弓部，同時(shí)進(jìn)行造影，明確破口部位，準(zhǔn)確送入加硬長(zhǎng)導(dǎo)絲，再撤退造影導(dǎo)管、6F血管鞘。送入胸主動(dòng)脈覆膜支架，送至破口(位于主動(dòng)脈弓降部)，再次確認(rèn)支架位于目標(biāo)位置后，行控制性降壓至80/60mmHg，緩慢釋放支架，全部釋放后，撤出輸送器。取造影導(dǎo)管，將其沿導(dǎo)絲再次送入，進(jìn)行造影，造影結(jié)果提示支架位置放置準(zhǔn)確、破口封閉。逐層縫合，術(shù)畢。B組行煙囪支架植入術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。B組病例單煙囪技術(shù)治療、雙煙囪技術(shù)治療分別有16例、4例。穿刺置入6F鞘管，經(jīng)6F鞘管在煙囪支架待放置處置入交換導(dǎo)絲。行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)(具體實(shí)施步驟同A組)，待造影結(jié)果提示支架位置放置準(zhǔn)確、破口封閉后，沿提前置入的交換導(dǎo)絲準(zhǔn)確送入煙囪支架，透視下釋放支架即可。復(fù)查造影，造影結(jié)果提示支架位置放置準(zhǔn)確，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo):①一般資料比較。統(tǒng)計(jì)兩組年齡、性別、病史、夾層分期等一般資料。②手術(shù)情況比較。手術(shù)情況評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中內(nèi)漏、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率。③住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間內(nèi)漏、腦梗死、脊髓缺血、左上肢缺血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④隨訪2年死亡情況比較。隨訪2年，截至2020年6月，統(tǒng)計(jì)兩組患者死亡情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)分析使用SPSS23.0。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較:兩組年齡、性別、病史、夾層分期等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

2.2手術(shù)情況比較:A組手術(shù)時(shí)間短于B組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于B組(P<0.05)，術(shù)中內(nèi)漏率、手術(shù)成功率與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)情況比較

2.3住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:A組內(nèi)漏、脊髓缺血發(fā)生率均低于B組(P<0.05)，腦梗死、左上肢缺血發(fā)生率與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.4隨訪2年死亡情況比較:隨訪2年，截至2020年6月，兩組隨訪率均為100%，A組死亡病例共2例，B組死亡病例共5例，A組隨訪2年死亡率8.70%與B組25.00%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=1.062，P=0.303)。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)用于治療TBAD，優(yōu)勢(shì)如下：①出血風(fēng)險(xiǎn)低。有效防止體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)等的不良影響，基本上不會(huì)破壞血液內(nèi)環(huán)境、血液相關(guān)成分(比如紅細(xì)胞)。②對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響甚微。無(wú)需進(jìn)行弓部復(fù)雜操作，不涉及深低溫停循環(huán)，故腦部血液循環(huán)依舊良好運(yùn)行。③較少出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。該術(shù)式并不涉及體外循環(huán)、大量輸血等，基本上不會(huì)發(fā)生肺毛細(xì)血管微栓塞等不良事件，故肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較小。在具體應(yīng)用時(shí)，須嚴(yán)格、準(zhǔn)確把握主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)指征，切勿盲目應(yīng)用[5]。

近年來(lái)針對(duì)治療合并弓部復(fù)雜病變TBAD的國(guó)內(nèi)外研究中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為并不適宜行單一主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，若通過(guò)合理選擇聯(lián)合治療方案(比如外科轉(zhuǎn)流術(shù)等)，有效解決近端錨定區(qū)范圍不足的問(wèn)題，妥善處理弓部復(fù)雜病變，擴(kuò)展主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)治療指征[6]。本研究將左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)(本研究A組病例主動(dòng)脈夾層累及范圍均為Z2區(qū)，故行此種外科轉(zhuǎn)流術(shù))、煙囪手術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，結(jié)果顯示，左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)成功治療TBAD，且手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少。

主動(dòng)脈覆膜支架釋放需要安全錨定區(qū)(公認(rèn)錨定區(qū)域下限15mm～20mm)[7]，本研究中聯(lián)合煙囪手術(shù)或者左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)目的在于擴(kuò)大錨定區(qū)，保證支架釋放安全、穩(wěn)定，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，兩組住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相對(duì)較少，但B組內(nèi)漏發(fā)生率稍高于A組，原因可能在于煙囪支架放置后，胸主動(dòng)脈覆膜支架與主動(dòng)脈壁縫隙增大，故內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)較高。B組脊髓缺血發(fā)生率發(fā)生率稍高于A組，究其原因可能是，A組全部病例行CT血管顯像，結(jié)果提示椎動(dòng)脈均為左優(yōu)勢(shì)型，行左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈分流術(shù)，能更好保護(hù)脊髓側(cè)支循環(huán)，良好維持血供，脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)更小。本研究中，A組隨訪2年死亡率8.70%較B組25.00%無(wú)顯著差異。說(shuō)明，煙囪手術(shù)或者左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)，聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)均未增加合并弓部復(fù)雜病變TBAD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。可能是由于兩組病例院內(nèi)即有效控制了臨床癥狀，院外謹(jǐn)遵醫(yī)囑居家康復(fù)、定期復(fù)查，故預(yù)后接近。

綜上所述，實(shí)施左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，能縮短TBAD患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低住院期間內(nèi)漏率、脊髓缺血發(fā)生率。本研究雖已初步證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)治療TBAD的有效性，但是仍存在局限性，比如納入病例數(shù)量偏少、遠(yuǎn)期療效評(píng)估欠缺等，仍需要大樣本長(zhǎng)期隨訪的對(duì)比研究，提供更有力的證據(jù)支持。