賈凌威，王 曼，陳禮升

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

低位直腸癌是距離肛緣8cm的一種直腸癌，在眾多直腸癌患者中約有40%～50%為低位直腸癌，發(fā)病后影響患者生活質(zhì)量、正常工作的同時也危及患者生命[1]。直腸癌前切除術(shù)是治療該疾病的常用術(shù)式，既往治療時多行開腹手術(shù)，但手術(shù)操作對患者機體造成損傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)，受益于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為直腸癌前切除術(shù)的微創(chuàng)治療提供了新的方向，受到了較多臨床醫(yī)師及患者的青睞[2]。盡管在腹腔鏡輔助下行直腸癌前切除術(shù)減輕了對患者機體的損傷但術(shù)后仍存在較多的并發(fā)癥，如直腸陰道瘺(RVF)，RVF發(fā)生后通常無法自愈，部分需再次行手術(shù)治療，患者需承擔(dān)較大的痛苦與經(jīng)濟壓力，再加上RVF治療后處理不當(dāng)仍存在較大的復(fù)發(fā)率，對低位直腸癌患者的預(yù)后帶來了嚴(yán)重的影響[3]。因此臨床有必要對腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌術(shù)后并發(fā)RVF的危險因素進行探討，以便于改善患者預(yù)后。本次研究觀察腹腔鏡、開腹直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌對手術(shù)指標(biāo)的影響同時分析腹腔鏡下手術(shù)治療后患者發(fā)生RVF的影響因素，旨在為此類患者的臨床治療及預(yù)后改善提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料:回顧性分析2010年1月至2020年10月于我院接受腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的137例及接受開腹直腸癌前切除術(shù)的132例女性低位直腸癌患者的臨床資料，分別設(shè)為腹腔鏡組與開腹組。其中腹腔鏡組：年齡48～68歲，平均(58.46±6.88)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～26kg/m2；平均(22.56±2.78)kg/m2；Duke's分期：A期42例，B期46例，C期49例；開腹組：年齡47～69歲，平均(58.51±6.70)歲；BMI 17～26kg/m2；平均(22.59±2.71)kg/m2；Duke's分期：A期44例，B期46例，C期47例；兩組基礎(chǔ)資料信息對比無顯著差異，P>0.05，具有可比性。本次研究開展前上報至我院倫理委員會，同意后實施(2010-30號)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者入院后參照《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[4]確診為低位直腸癌，且均為女性；②18～85歲；③各項臨床資料信息完善。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①因其它原因行急診手術(shù)者，如腸梗阻、出血、穿孔等；②同時合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎功能異常；③經(jīng)醫(yī)師評估生存時間不足3個月者；④術(shù)前接受放療、化療者；⑤遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者。

1.4方法:①治療方式:開腹組行常規(guī)開腹直腸癌前切除術(shù)，腹腔鏡組在腹腔鏡輔助下行直腸癌前切除術(shù)。②對比兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo):包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤近端腸管切除長度、腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除長度、術(shù)后首次排氣/便時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間。③再分組方式:統(tǒng)計腹腔鏡組住院期間RVF發(fā)生情況，依據(jù)患者是否發(fā)生該并發(fā)癥將對象分為RVF組與非RVF組。④通過查閱病歷收集RVF組與非RVF組基礎(chǔ)資料信息:包括年齡、BMI、居住地區(qū)、病理類型、是否絕經(jīng)、是否吸煙、是否飲酒、腫瘤距肛緣距離、Duke's分期、吻合方式、是否預(yù)防性末端回腸造口。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)對比:兩組手術(shù)時間、腫瘤近端腸管切除長度、腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除長度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣/便時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)對比

2.2患者術(shù)后并發(fā)RVF的單因素分析:經(jīng)統(tǒng)計腹腔鏡組患者住院期間13例發(fā)生RVF，發(fā)生率為9.49%，將發(fā)生RVF的患者設(shè)為RVF組(n=13)，未發(fā)生RVF者設(shè)為非RVF組(n=124)。兩組BMI、居住地區(qū)、病理類型、是否吸煙、是否飲酒對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；RVF組≥60歲、絕經(jīng)、腫瘤距肛緣距離≤6cm、Duke's分期C期、雙吻合、無預(yù)防性末端回腸造口患者占比顯著多于非RVF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 患者術(shù)后并發(fā)RVF的單因素分析[n(%)]

2.3者術(shù)后并發(fā)RVF的多因素Logistic回歸分析:將兩組有差異信息納入Logistic模型，行量化賦值，以是否發(fā)生RVF作為因變量(Y，是=1)，以是否絕經(jīng)、腫瘤距肛緣距離、Duke's分期、吻合方式、是否預(yù)防性末端回腸造口為自變量，結(jié)果顯示：≥60歲、絕經(jīng)、腫瘤距肛緣距離≤6cm、Duke's分期C期、雙吻合、無預(yù)防性末端回腸造口為低位直腸癌患者腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療后發(fā)生RVF的危險因素，均有P<0.05。詳見表3、4。

表3 量化賦值表

表4 患者術(shù)后并發(fā)RVF的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RVF發(fā)生后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道排氣、排便等癥狀，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)大便無法自控，部分患者需接受手術(shù)治療，但病變的部位較為特殊，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)的難度大大增加，若患者術(shù)后處理不當(dāng)則具有較高的復(fù)發(fā)率，為患者的正常生活帶來了嚴(yán)重的影響。外科手術(shù)是現(xiàn)階段治療惡性腫瘤疾病的重要方式，且隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在一定程度上降低了手術(shù)對患者機體產(chǎn)生的損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，但腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌時仍有部分患者會并發(fā)RVF，對患者的預(yù)后帶來了較為嚴(yán)重的影響，因此此類患者的治療中采取何種方式預(yù)防RVF的發(fā)生已成為臨床不得不面對的難題。而本次研究對腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌后發(fā)生RVF的危險因素進行探討，以期為此類患者的臨床治療工作提供參考依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開腹組均成功完成了手術(shù)，其中腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間均少于開腹組，提示腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌可減少術(shù)中出血，患者術(shù)后恢復(fù)快。開腹手術(shù)一直是治療直腸癌的主要方式，自腹腔鏡技術(shù)于直腸癌患者中應(yīng)用成功后臨床已廣泛開展，且有研究證實腹腔鏡技術(shù)輔助行手術(shù)治療惡性腫瘤疾病與開腹手術(shù)療效相當(dāng)[6]。而本次研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，筆者分為這與腹腔鏡技術(shù)提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)，減輕手術(shù)對機體的創(chuàng)傷密不可分。而手術(shù)對患者造成創(chuàng)少小也更有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，從而縮短患者的術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間。能夠與寧忠良[7]、卞正乾[8]等研究結(jié)果相互印證。

術(shù)后筆者依據(jù)腹腔鏡組患者是否發(fā)生RVF分為RVF組與非RVF組，通過對比兩組基礎(chǔ)資料信息發(fā)現(xiàn)RVF組≥60歲、絕經(jīng)、腫瘤距肛緣距離≤6cm、Duke's分期C期、雙吻合、無預(yù)防性末端回腸造口患者占比顯著多于非RVF組，提示上述因素可能是腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌后發(fā)生RVF的危險因素。筆者分析具體原因如下：①高齡絕經(jīng)女性由于卵巢功能的衰退，體內(nèi)的雌激素水平往往會呈現(xiàn)出明顯的降低，此時陰道也會出現(xiàn)萎縮，造成陰道壁變薄、彈性降低，若手術(shù)中陰道出現(xiàn)損傷則會有較高的幾率出現(xiàn)陰道愈合不良的現(xiàn)象，增加術(shù)后RVF的發(fā)生風(fēng)險。②腫瘤距肛緣距離≤6cm時會增加術(shù)中直腸分離、直腸段端吻合等操作的難度，此時較容易出現(xiàn)陰道后壁損傷，甚至吻合釘、縫合線還會穿過陰道后壁，形成陰道后壁缺血、壞死，增加術(shù)后RVF的發(fā)生風(fēng)險。③Duke's分期為評估結(jié)直腸癌嚴(yán)重程度的重要依據(jù)，疾病進展后腫瘤對周圍組織的浸潤也會增多，此類患者在手術(shù)治療中所需要清掃的淋巴結(jié)范圍也就更大，陰道損傷風(fēng)險也隨之增加，而Duke's分期C期患者相對于A、B期患者疾病進展更嚴(yán)重，腫瘤浸潤也更嚴(yán)重，故陰道損傷風(fēng)險增加，增加了術(shù)后發(fā)生RVF的幾率。④雙吻合是針對RVF而形成的一項技術(shù)，若醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足則會增加RVF的發(fā)生風(fēng)險，同時術(shù)中腹腔鏡無法清晰提供骨盆深處吻合部位視野時吻合釘也容易對陰道壁產(chǎn)生損傷，增加術(shù)后RVF的發(fā)生風(fēng)險。⑤預(yù)防性末端回腸造口能夠暫時轉(zhuǎn)流糞便，避免因陰道損傷引起的RVF，故無預(yù)防性末端回腸造口患者RVF發(fā)生率明顯增加。

為驗證低位直腸癌患者腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療后發(fā)生RVF的危險因素，筆者行多因素Logistic回歸分析，證實≥60歲、絕經(jīng)、腫瘤距肛緣距離≤6cm、Duke's分期C期、雙吻合、無預(yù)防性末端回腸造口為此類患者術(shù)后發(fā)生RVF的危險因素，因此在此類患者的治療中可針對上述因素采取相應(yīng)的措施，或可為RVF的預(yù)防及低位直腸癌患者的預(yù)后改善提供幫助。

綜上，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，同時術(shù)后RVF的發(fā)生受到較多因素的影響，如是否絕經(jīng)、腫瘤距肛緣距離、Duke's分期、吻合方式、是否預(yù)防性末端回腸造口，值得臨床醫(yī)師關(guān)注。另外本次研究為回顧性分析，受到時間限制納入樣本較少，可能會為后期研究成果的推廣產(chǎn)生一定的影響，因此在后續(xù)的研究中筆者仍期待擴大樣本量，繼續(xù)深入探討腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌對手術(shù)指標(biāo)的影響及并發(fā)RVF的相關(guān)因素，為臨床治療工作的開展提供更加詳細(xì)、可靠的依據(jù)。