許 輝，云宗金

(1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 阜陽 236000 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 阜陽 236000)

隨著近年來急性腦梗死患者數(shù)量的逐漸加大，該病不僅僅具有高發(fā)病率，還具有高復(fù)發(fā)率和高死亡率、高致殘率，甚至已超過腫瘤成為導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民臨床死亡的首要原因[1,2]。為探討急性腦梗死患者機(jī)械取栓治療后出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)和轉(zhuǎn)歸不良的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，筆者選取80例急性腦梗死患者展開相關(guān)研究，研究結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦梗死治療學(xué)》[3]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)磁共振確診，存在明顯灌注-彌散不匹配，即(PWI-DWI)/DWI×100%>30%，經(jīng)磁共振血管造影顱內(nèi)存在大動(dòng)脈閉塞；②年齡為35～80歲；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；②存在2個(gè)月內(nèi)外傷史或手術(shù)史；③合并其它顱內(nèi)疾?。虎馨橛袊?yán)重感染性疾?。虎荽嬖诿庖咝约膊?。

1.2一般資料:回顧性2019年1月至2020年1月診治的80例急性腦梗死經(jīng)機(jī)械取栓術(shù)治療患者的臨床資料。根據(jù)頭顱CT/MRI檢查結(jié)果分為HT組(術(shù)后伴有出血性轉(zhuǎn)化)共37例與無HT組(術(shù)后無出血性轉(zhuǎn)化)共43例。再采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估發(fā)病90d時(shí)的臨床轉(zhuǎn)歸，即評(píng)分為0～2分為轉(zhuǎn)歸良好組(n=40)，評(píng)分>2分為轉(zhuǎn)歸不良組(n=40)。其中，80例受檢人員中，男性42例、女性38例；年齡范圍年齡37～80歲，平均年齡值(57.38±7.39)歲；發(fā)病至治療間隔時(shí)間1～5h，平均時(shí)間(2.42±0.24)h。

1.3方法:①所有受檢人員均給予機(jī)械取栓術(shù)治療，首先進(jìn)行局麻或全身麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，將6F導(dǎo)管鞘置入責(zé)任動(dòng)脈，并在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將Rebar-18微導(dǎo)管送達(dá)遠(yuǎn)端，進(jìn)行造影確定遠(yuǎn)端血管血流是否通暢，再經(jīng)導(dǎo)管送入FR型支架，垮閉塞段釋放在靶血管腔內(nèi)，等待3～5min后，回抽，保持負(fù)壓，將支架及微導(dǎo)管撤出體外，觀察支架是否附著血栓塊，檢查閉塞段血流情況，必要時(shí)進(jìn)行多次取栓，但≤6次。取栓結(jié)束后判斷患者的血管再通率，采用改良腦梗死溶栓血流分級(jí)量表判斷，以2b級(jí)與3級(jí)表示機(jī)械取栓成功。手術(shù)治療結(jié)束后為患者行頭顱CT檢查了解對(duì)比劑沉積情況，對(duì)于高度懷疑HT者則在術(shù)后4h再次機(jī)械能頭顱CT復(fù)查，每24h復(fù)查一次，連續(xù)72h。②改良腦梗死溶栓血流分級(jí)量表(mTICI)：0級(jí)表示無灌注，1級(jí)表示閉塞段僅有微量血流通過；2a級(jí)表示前向血流部分灌注小于二分之一下游缺血區(qū)；2b級(jí)表示表示前向血流部分灌注大于二分之一下游缺血區(qū)，3級(jí)表示下游缺血區(qū)完全灌注。③腦出血轉(zhuǎn)化(HT)定義及分類：HI-1型表示梗死灶邊緣存在點(diǎn)狀出血；HI-2型表示梗死灶存在融合點(diǎn)狀出血；PH-1型表示血腫程度<30%梗死面積，有輕微占位效應(yīng)；PH-2型表示血腫程度<30%梗死面積，有明顯占位效應(yīng)。

1.4觀察指標(biāo):①觀察HT組與無HT組的臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、心房顫動(dòng)病史、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、發(fā)病至動(dòng)脈穿刺時(shí)間、穿刺至血管再通時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分、閉塞血管、TOAST病因分型、取栓次數(shù)、取栓后mTICI分級(jí)、發(fā)病至機(jī)械取栓時(shí)間、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS)評(píng)分。②分析急性腦梗死患者術(shù)后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。③評(píng)估轉(zhuǎn)歸良好組與轉(zhuǎn)歸不良組的臨床資料，包括糖尿病史、心房顫動(dòng)史、NIHSS評(píng)分，以及大腦中動(dòng)脈閉塞血管所占比例、椎基底動(dòng)脈閉塞血管所占比例、前循環(huán)卒中所占比例、HT所占比例、腦實(shí)質(zhì)血腫所占比例等。④分析急性腦梗死患者機(jī)械取栓后出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸不良的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1HT組與無HT組臨床資料的比較:HT組的性別、糖尿病史、心房顫動(dòng)史、空腹血糖、穿刺至血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、取栓后mTICI分級(jí)與無HT組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HT組的年齡、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、發(fā)病至動(dòng)脈穿刺時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、HIHSS評(píng)分、閉塞血管、TOAST病因分型、發(fā)病至機(jī)械取栓時(shí)間與無HT組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 HT組與無HT組臨床資料的比較

2.2急性腦梗死患者機(jī)械取栓后出現(xiàn)HT的影響因素分析:以“組別”為因變量(賦值：1=HT組，2=無HT組)，以“性別、糖尿病史、心房顫動(dòng)、空腹血糖、穿刺至血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、取栓后mTICI分級(jí)”為協(xié)變量，納入Logistic回歸分析。經(jīng)二元Logistic回歸分析顯示，心房顫動(dòng)、穿刺至血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、取栓后mTICI分級(jí)是導(dǎo)致急性腦梗死患者在機(jī)械取栓后出現(xiàn)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

2.3轉(zhuǎn)歸不良組與轉(zhuǎn)歸良好組臨床資料的比較:轉(zhuǎn)歸良好組和轉(zhuǎn)歸不良組患者在糖尿病史、心房顫動(dòng)、NIHSS評(píng)分、大腦中動(dòng)脈閉塞血管、椎基底動(dòng)脈閉塞血管、前循環(huán)卒中、HT及腦實(shí)質(zhì)血腫方面的比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 轉(zhuǎn)歸不良組與轉(zhuǎn)歸良好組臨床資料的比較

2.4急性腦梗死患者機(jī)械取栓后出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸不良的影響因素分析:以“轉(zhuǎn)歸”為因變量(賦值：1=轉(zhuǎn)歸不良，0=轉(zhuǎn)歸良好)，以“糖尿病史(1=有、0=無)、腦實(shí)質(zhì)血腫(1=有，0=無)、NIHSS評(píng)分”為協(xié)變量，納入Logistic回歸分析。經(jīng)二元Logistic回歸分析顯示，伴有糖尿病史、存在腦實(shí)質(zhì)血腫、NIHSS評(píng)分均是導(dǎo)致急性腦梗死患者在機(jī)械取栓后出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 轉(zhuǎn)歸不良的二元Logistic回歸分析

3 討 論

據(jù)資料顯示，臨床上治療急性腦梗死的基礎(chǔ)在于患者發(fā)病4.5h內(nèi)給予靜脈溶栓治療，但是由于用藥指征較為嚴(yán)格和時(shí)間窗的限制，僅有部分患者從中獲益[4]。隨著現(xiàn)代材料學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，臨床上血管內(nèi)的操作水平也在不斷提高，機(jī)械取栓已作為一種直接血管再通的手段被應(yīng)用于急性腦梗死的臨床治療。有多項(xiàng)研究表明，新型機(jī)械取栓裝置的取栓效果確實(shí)優(yōu)于以往吸栓裝置和取栓裝置，但也有研究認(rèn)為取栓裝置的使用會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)性升高[5]。另有研究報(bào)道，肥胖、24h體溫變化、心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、年齡均是導(dǎo)致急性腦梗死患者溶栓治療和抗凝治療后出現(xiàn)HT的主要危險(xiǎn)因素，其主要發(fā)病機(jī)制可能在于機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)再灌注損傷、炎性反應(yīng)、血腦屏障破壞等[6,7]。但目前有關(guān)HT發(fā)生的具體機(jī)制仍未完全明確，但HT的發(fā)生與急性腦梗死患者轉(zhuǎn)歸不良具有一定相關(guān)性[8]。因此，對(duì)于在溶栓治療前對(duì)HT高?；颊哌M(jìn)行剔除具有重要的臨床意義。

本研究對(duì)急性腦梗死患者機(jī)械取栓治療后HT和轉(zhuǎn)歸不良的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HT組與無HT組性別、糖尿病史、心房顫動(dòng)及基線空腹血糖值的比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以上述因素作為自變量，以HT作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示心房顫動(dòng)是導(dǎo)致急性腦梗死患者在機(jī)械取栓后出現(xiàn)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相符[9]。由此提示，存在心房顫動(dòng)的急性腦梗死患者雖可在機(jī)械取栓中取得一定的療效，但也更容易出現(xiàn)HT，應(yīng)給予充分重視并謹(jǐn)慎篩選。這不僅需要與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，同時(shí)還需加強(qiáng)對(duì)患者的圍手術(shù)期管理。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)歸良好組和轉(zhuǎn)歸不良組在糖尿病史、心房顫動(dòng)、基線NIHSS評(píng)分、大腦中動(dòng)脈閉塞血管、椎基底動(dòng)脈閉塞血管、前循環(huán)卒中、HT及腦實(shí)質(zhì)血腫方面的比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以上述因素作為自變量，以轉(zhuǎn)歸作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示伴有糖尿病史、基線NIHSS評(píng)分、存在腦實(shí)質(zhì)血腫均是導(dǎo)致急性腦梗死患者在機(jī)械取栓后出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致。由此提示，基線NIHSS評(píng)分較低且非糖尿病的急性腦梗死患者更能從機(jī)械取栓治療中取得更好的臨床療效。

綜上所述，并發(fā)腦實(shí)質(zhì)血腫和基線NIHSS評(píng)分過高、伴有糖尿病史等都是臨床上急性腦梗死患者機(jī)械取栓治療后出現(xiàn)不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而心房顫動(dòng)則是出現(xiàn)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但因本研究為回顧性研究，且樣本量較小，尚存在一定不足，仍今后進(jìn)一步深入研究。