朱 灝，劉 波，張華溢，張 智，劉煊文

(1.四川省樂山市人民醫(yī)院脊柱外科，四川 樂山 614000 2.四川省遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科，四川 遂寧 629000 3.四川省成都市航空工業(yè)363醫(yī)院骨科，四川 成都 610000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)為脊柱外科常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致下腰痛、腰腿痛的最常見原因[1]。LDH治療以非手術(shù)治療為主，而對(duì)于非手術(shù)治療無效患者，可根據(jù)病情選擇脊柱微創(chuàng)術(shù)式或開放手術(shù)治療[2]。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，脊柱微創(chuàng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其中經(jīng)皮椎間孔鏡與椎間盤鏡髓核摘除術(shù)是LDH臨床治療中最為常用的微創(chuàng)術(shù)式，兩種術(shù)式的療效均已被證實(shí)[3]。唐謹(jǐn)?shù)萚4]研究顯示盡管脊柱微創(chuàng)術(shù)式治療LDH的療效有效率高達(dá)90%以上，但仍有部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)，需進(jìn)行二次手術(shù)?；诖耍狙芯繑M通過比較兩種脊柱微創(chuàng)術(shù)式治療LDH的臨床療效，并分析患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，達(dá)到為LDH患者治療術(shù)式合理選擇及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)提供依據(jù)的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年3月至2019年3月間本院收治的120例LDH患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表經(jīng)簡單隨機(jī)分組方法分為A、B組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腰椎X線片、CT、MRI檢查確診；②經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月以上無效，選擇手術(shù)治療患者；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因馬尾綜合征、脊柱不穩(wěn)或滑脫、椎弓狹部裂、腰椎椎間孔狹窄、腰椎椎管狹窄、脊柱退變導(dǎo)致的腰腿痛表現(xiàn)患者；②未經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療確認(rèn)無效患者；③手術(shù)禁忌患者；④合并腰椎畸形、結(jié)核、腫瘤患者；⑤既往腰椎手術(shù)史患者；⑥凝血功能障礙患者；⑦合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能障患者；⑧無法完成1年隨訪患者。A組中男42例、女18例，年齡為35～75歲，平均(48.66±13.57)歲，病程(3.59±0.65)年，突出節(jié)段：4例L3～L4、39例L4～L5、17例L5～S1，疾病類型：32例突出型、28例脫出型。B組中男40例、女20例，年齡為36～75歲，平均(47.96±13.83)歲，病程(3.64±0.70)年，突出節(jié)段：6例L3～L4、36例L4～L5、18例L5～S1，疾病類型：31例突出型、29例脫出型。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1手術(shù)方法:兩組患者的手術(shù)均為同一組資深脊柱微創(chuàng)醫(yī)師完成。A組患者接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療：采用德國Joimax產(chǎn)椎間孔鏡進(jìn)行手術(shù)。①術(shù)前處理：囑患者取俯臥位，且腹部懸空，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，于C型臂X線及透視下確定手術(shù)部位，劃線標(biāo)記。②術(shù)中操作：于正中線旁9～11cm處，沿標(biāo)記線方向以穿刺針經(jīng)椎間孔刺入椎間盤突出位點(diǎn)，透視確定穿刺部位無誤后，切開穿刺處皮膚(切口約0.8cm)，經(jīng)穿刺針嵌入導(dǎo)絲后將穿刺針拔出，并逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠?，并置中?hào)保護(hù)套管于上關(guān)節(jié)腹前外側(cè)，以環(huán)鋸系統(tǒng)進(jìn)行椎間孔成形操作，替換工作套管，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)；鏡下以雙極射頻行電凝止血，細(xì)心分辨組織結(jié)構(gòu)尋找突出髓核組織，并以射頻刀頭、髓核鉗等將突出髓核組織取出；待探查顯示神經(jīng)根表面血供正常，神經(jīng)根可自主搏動(dòng)、減壓充分且無活動(dòng)性出血后，將工作套管拔出，逐層縫合切口。③術(shù)后處理：術(shù)后予以2ku邦亭靜滴止血，術(shù)后第2d予以甘油果糖、舒血寧注射液等消腫、活血、化瘀，術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)抗生素預(yù)防感染。B組患者接受椎間盤鏡髓核摘除術(shù)治療：①術(shù)前處理：除麻醉方式為氣管插管全麻外，同A組患者；②術(shù)中操作：于正中線旁1cm處縱切約1.8cm大小切口，逐級(jí)擴(kuò)張，置入工作通道，再次透視確定通道位置、手術(shù)部位無誤后，置入椎間盤鏡系統(tǒng)；暴露椎板間的黃韌帶，以刮匙和椎板鉗進(jìn)行椎板間開窗操作(約1cm×1cm)。暴露硬膜及神經(jīng)根，牽開并保護(hù)神經(jīng)根，橫切椎間盤突出部位纖維環(huán)，以髓核鉗將突出髓核組織取出；待探查顯示神經(jīng)根表面血供正常，神經(jīng)根可自主搏動(dòng)、減壓充分后，徹底止血并以冰生理鹽水反復(fù)沖洗，并置1根引流管于椎板外切口內(nèi)，逐層縫合切口。③術(shù)后處理：同A組患者。

1.2.2術(shù)后隨訪:術(shù)前收集患者的基線資料，包括性別、年齡、病程、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史等。術(shù)后定期隨訪1年，第1次隨訪時(shí)(術(shù)后1個(gè)月)以回院門診復(fù)查方式評(píng)估患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)等資料，之后于術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)以回院門診復(fù)查方式評(píng)估患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)等資料。

1.2.3分組方法:根據(jù)末次隨訪時(shí)結(jié)果分為復(fù)發(fā)組(17例)、未復(fù)發(fā)組(103例)。LDH復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后6個(gè)月以上LDH癥狀明顯緩解，之后同側(cè)、同一節(jié)段椎間盤再次突出且導(dǎo)致明顯神經(jīng)根癥狀。

1.3觀察指標(biāo):記錄并比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)，并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)變化，并采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估兩組患者的療效：優(yōu)：腰腿痛癥狀消失，生活工作恢復(fù)正常；良：偶發(fā)腰腿痛，但不影響生活工作；可：腰腿痛癥狀緩解，但需使用止痛藥；差：腰腿痛無任何改變，甚至加重，且伴隨神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo):A組患者的手術(shù)時(shí)間大于B組患者，而術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間等均小于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)

2.2VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化:患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)隨時(shí)間增長均呈顯著下降趨勢(shì)(P<0.05)，見圖1、表2。

表2 VAS評(píng)分ODI指數(shù)變化

圖1 VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化趨勢(shì)圖

2.3臨床療效:A組患者的臨床療效優(yōu)良率高于B組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 臨床療效n(%)

2.4術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析:單因素分析顯示，年齡、病程、疾病類型、退變程度分級(jí)、手術(shù)節(jié)段、術(shù)中纖維環(huán)破損、術(shù)中髓核摘除不徹底等可能為LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)，而性別、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、突出位置等均與LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)，見表4。

L5～S12(11.76)33(32.04)術(shù)中纖維環(huán)破損是7(41.18)17(16.50)-0.043?否10(58.82)86(83.50)術(shù)中髓核摘除不徹底是10(58.82)31(30.10)-0.028?否7(41.18)72(69.90)

2.5術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析:將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入多因素Logistic回歸分析模型，以術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，賦值情況見表5。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡<60歲、病程<3年、脫出型LDH為術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，L4～L5、L5～S1手術(shù)節(jié)段、術(shù)中纖維環(huán)破損、術(shù)中髓核摘除不徹底等為術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而退變程度分級(jí)與術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)，見表6。

表5 賦值表

表6 術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討 論

椎間盤鏡髓核摘除術(shù)作為脊柱微創(chuàng)術(shù)式的一種，最早于1997年應(yīng)用于LDH臨床治療中，其與傳統(tǒng)開窗手術(shù)相比，具有切口長度短、術(shù)中出血量低、術(shù)后臥床時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為另一種脊柱微創(chuàng)術(shù)式，更加符合微創(chuàng)的理念，局麻后以小切口置入操作器械，并逐級(jí)擴(kuò)張，經(jīng)椎間孔孔道操作，無需切斷椎板及肌肉，不會(huì)對(duì)腰椎穩(wěn)定性造成明顯影響[8]。目前，兩種術(shù)式均廣泛應(yīng)用于LDH的臨床治療中，但療效優(yōu)劣仍存在爭議。

本研究結(jié)果表明，A組患者的術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間等均小于B組患者，但手術(shù)時(shí)間長于B組患者，分析原因?yàn)椋孩俳?jīng)皮椎間孔鏡以后外側(cè)椎間孔入路，置工作套管于椎間孔中，于內(nèi)鏡直視下降髓核組織找出，直接予以神經(jīng)根減壓，不損壞腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，以雙側(cè)射頻電凝止血術(shù)野清晰，且術(shù)中行纖維環(huán)成形能極大限度確保椎間盤纖維環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性。椎間盤鏡視野放大倍數(shù)較椎間孔鏡小，且需切除部分黃韌帶、小關(guān)節(jié)、椎板，會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成明顯牽拉作用。②經(jīng)皮椎間孔鏡工作通道較椎間盤鏡細(xì)，因而切口長度更小。③經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)野范圍小，且全程于水壓狀態(tài)下進(jìn)行，又以雙極射頻止血，減少術(shù)中出血量。④椎間盤鏡技術(shù)已非常成熟，而經(jīng)皮椎間孔鏡為近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，術(shù)者需熟悉脊柱解剖結(jié)構(gòu)，反復(fù)訓(xùn)練積累足夠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因而手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長。⑤經(jīng)皮椎間孔鏡創(chuàng)傷低，局麻手術(shù)影響小，術(shù)后2h便可下地活動(dòng)，住院時(shí)間相對(duì)較短[9]。此外，比較兩組患者術(shù)后隨訪期間的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均無差異，而A組患者的臨床療效優(yōu)良率雖高于B組患者，但組間比較無差異，該結(jié)果表明兩種術(shù)式的近期療效類似，在掌握手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，兩種術(shù)式均具有對(duì)腰椎后柱結(jié)構(gòu)影響小、出血少、創(chuàng)傷低、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，短期療效均尚可，但因經(jīng)皮椎間孔鏡創(chuàng)傷更小，住院時(shí)間更短，更易被患者接受[10]。

Shin EH等[11]研究顯示，LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約為5%～15%，本研究中共17例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.17%，與之報(bào)道相近。既往研究認(rèn)為，年齡、肥胖、術(shù)后創(chuàng)傷、吸煙、椎間盤退變程度等為LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素[12]。本研究結(jié)果顯示，年齡、病程、疾病類型、手術(shù)節(jié)段、術(shù)中纖維環(huán)破損、術(shù)中髓核摘除不徹底等為了LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，而肥胖、吸煙非術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素可能與本研究納入病例數(shù)較少，樣本的代表性不強(qiáng)有關(guān)。上述影響因素分析原因?yàn)椋孩俑啐g及病程較長者，身體機(jī)能下降，病灶附近的血管吻合網(wǎng)變少，術(shù)后恢復(fù)能力差，因而腰椎間盤在輕微應(yīng)力作用下便可能二次突出，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。②突出型LDH患者術(shù)中椎間盤切除量較脫出型少，因而術(shù)后椎間盤殘留較多，更易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。③因L4～L5、L5～S1節(jié)段為主要的脊柱承重節(jié)段，LDH患者術(shù)后需保持一段時(shí)間的制動(dòng)，腰背肌肌力退化，如果患者未接受系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練你，日?；顒?dòng)恢復(fù)后病變節(jié)段會(huì)因無法承受負(fù)荷而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。④一般認(rèn)為，殘留髓核組織從破損纖維環(huán)中再次突出是導(dǎo)致LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的一大原因，髓核組織再次突出會(huì)引起神經(jīng)根癥狀復(fù)發(fā)，即便術(shù)中行纖維環(huán)成形術(shù)，但仍無法阻止殘留髓核組織從原破損薄弱處突出；而關(guān)于髓核摘除問題存在較大爭議，若徹底摘除，將誘發(fā)椎間隙塌陷等問題，若摘除不徹底，又為殘留髓核組織突出提供了條件，因此，臨床多主張徹底摘除病變髓核組織基礎(chǔ)上，最大限度地避免對(duì)正常髓核組織的破壞。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡與椎間盤鏡髓核摘除術(shù)均可有效治療腰椎間盤突出癥，而在術(shù)后復(fù)發(fā)患者中，年齡、病程、疾病類型、手術(shù)節(jié)段、術(shù)中纖維環(huán)破損、術(shù)中髓核摘除不徹底等為主要影響因素，臨床中針對(duì)存在以上危險(xiǎn)因素患者需予以積極干預(yù)以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。