郝開花，齊 秦，張振帥

1.武威涼州醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 武威 733000；2.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 武威 733000

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其致殘率和截肢率高，是由于糖尿病引發(fā)的神經(jīng)病變、血管病變而導(dǎo)致下肢及足部感染、潰瘍形成、甚至組織破壞的過程，它既有糖尿病血糖增高等臨床特征，又有感染部位潰瘍發(fā)生、甚至壞疽等癥狀和體征，可最終導(dǎo)致死亡［1-3］。在糖尿病患者病程進(jìn)展中，將近12%～25%的人群可發(fā)生足部潰瘍［4］，其中大約有5%～10%的患者需行截肢手術(shù)，達(dá)到非創(chuàng)傷性截肢患者的一半以上［5］。在其治療方面，目前臨床主要為抗感染和介入、局部換藥等方法，雖有一定成果，但每年仍有部分的糖尿病足患者因控制不佳而被迫截肢。因此，尋求糖尿病足更好的治療方案，是當(dāng)今臨床治療糖尿病并發(fā)癥急需解決的課題。選取2015年5月臨床應(yīng)用血小板凝膠聯(lián)合通脈四逆湯治療糖尿病足III-IV級(jí)，取得了良好效果，使得其截肢率明顯下降，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有納入患者均符合《糖尿病國際指南》［6］制定的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)糖尿病足的wangner潰瘍分級(jí)［7］屬于III-IV級(jí)的糖尿病足患者；（2）有明確的糖尿病史或診斷糖尿病的生化指標(biāo)；（3）年齡30～70歲；（4）所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料

選取2015年5月—2016年12月于武威涼州醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病足患者30例，將所有患者按就診順序隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例。治療組男19例、女11例；年齡42～68歲、平均年齡（51.4±1.7）歲；糖尿病病3～21年，平均病程（9.6±0.5）年；分級(jí)為III級(jí)糖尿病者18例、IV級(jí)糖尿病足者12例。對(duì)照組男20例、女10例；年齡38～69歲、平均年齡（50.8±1.1）歲；糖尿病病程5～18年、平均病程（10.1±1.8）年；分級(jí)為III級(jí)糖尿病者20例、IV級(jí)糖尿病足者10例。兩組患者在年齡、性別、病程及糖尿病足分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線具有可比性。

1.3 治療方法

將兩組患者血糖控制在理想范圍（空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L），同時(shí)給予抗感染、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。在此治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以潰瘍局部常規(guī)清創(chuàng)、換藥對(duì)癥治療，治療組在潰瘍局部常規(guī)清創(chuàng)、換藥后予以血小板凝膠涂抹傷口，同時(shí)予以自擬通脈活血湯口服，主要藥物組成：干姜、附子、桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、芍藥、川芎、甘草，1日1劑，水煎，分2次溫服。2組1個(gè)月未1個(gè)療程，共治療2個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治愈：療程結(jié)束時(shí)潰瘍創(chuàng)面完全愈合，恢復(fù)行走功能；好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時(shí)潰瘍愈合面積或體積＞原創(chuàng)口80%；無效：療程結(jié)束時(shí)潰瘍創(chuàng)面潰瘍愈合面積或體積＜原創(chuàng)口30%、潰瘍未愈或創(chuàng)面發(fā)展［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者療效比較中，在WagnerIII級(jí)患者中，治療組共18例，治愈10例，好轉(zhuǎn)8例，無效0例，總有效率為100%，對(duì)照組共20例，治愈4例，好轉(zhuǎn)9例，無效7例，總有效率為65%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在WagnerIV級(jí)患者中，治療組共12例，治愈5例，好轉(zhuǎn)6例，無效1例，總有效率為92%，對(duì)照組共10例，治愈2例，好轉(zhuǎn)4例，無效4例，總有效率為60%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病足患者療效比較 例

在兩組患者潰瘍愈合時(shí)間比較中，在WagnerIII級(jí)患者中，治療組潰瘍愈合時(shí)間最長為43天，最短為16天，平均時(shí)間為（28.17±3.86）天，對(duì)照組潰瘍愈合時(shí)間最長為54天，最短為23天，平均時(shí)間為（37.33±1.84）天，治療組的潰瘍愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在WagnerIV級(jí)患者中，治療組潰瘍愈合時(shí)間最長為56天，最短為23天，平均時(shí)間為41.6±3.76天，對(duì)照組潰瘍愈合時(shí)間最長為64天，最短為41天，平均時(shí)間為56.8±1.22天，治療組的潰瘍愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組糖尿病足患者愈合時(shí)間比較（±s）

表2 兩組糖尿病足患者愈合時(shí)間比較（±s）

組別治療組對(duì)照組P WagnerIII級(jí) WagnerIV級(jí)有效例數(shù)18 13愈合時(shí)間28.17±3.86 37.33±1.84有效例數(shù)11 6愈合時(shí)間41.6±3.76 56.8±1.22＜0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病一旦發(fā)生并發(fā)癥則會(huì)加重病情，若患者還合并存在糖尿病足則會(huì)嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，糖尿病足潰瘍I、II級(jí)經(jīng)過早期積極常規(guī)治療大多效果良好，但I(xiàn)II級(jí)及以上的潰瘍治療起來則治療方法局限，大多遷延不愈，最終行截肢手術(shù)治療，但對(duì)于無法進(jìn)行下肢動(dòng)脈搭橋的患者，治療方法有限。

本病屬于中醫(yī)“消渴”、“脫疽”等范疇［9］。近年來諸多研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療在穩(wěn)定本病病情、促進(jìn)愈合、減少截肢等方面具有較大優(yōu)勢(shì)［10］。葉天士提出“久病入絡(luò)”、“久病頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”，糖尿病足主要是由于糖尿病日久入絡(luò)所致，脈絡(luò)瘀阻是其主要病機(jī)，因此，其治療必然“以通為用”，化瘀通絡(luò)是其主要治則。故筆者以此為治療原則，自擬通脈活血湯治療糖尿病足，其中，方中當(dāng)歸、熟地黃、芍藥、川芎為四物湯組成，以補(bǔ)血調(diào)血，使補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血以治本，配以桃仁、紅花以活血化瘀通絡(luò)，輔以干姜、附子以溫陽通脈，諸藥合用以達(dá)活血通脈、改善潰瘍局部血液循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合之目的。長期以來在糖尿病足的臨床治療中取得了較為滿意的治療效果。

在本研究中，除了應(yīng)用通脈活血湯以通過調(diào)節(jié)全身氣血、改善血液循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合之外，還聯(lián)合應(yīng)用血小板凝膠于潰瘍傷口的局部治療，血小板凝膠主要成分包括血小板、白細(xì)胞、纖維蛋白、生長因子及細(xì)胞因子等，是富含血小板的血漿加凝血酶、氯化鈣激活形成凝膠狀物質(zhì)，能明顯促進(jìn)潰瘍組織修復(fù)和再生，促進(jìn)潰瘍愈合，在創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域已取得較好的臨床療效［11-13］。將其均勻快速噴灑在潰瘍面后，為潰瘍組織局部提供大量的生長因子和細(xì)胞因子，從而刺激血管生成、成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成，促進(jìn)潰瘍愈合。有報(bào)道血小板凝膠在治療糖尿病難治性皮膚潰瘍方面具有較好的治療效果，且治療過程中未見外源性感染和其它不良事件的發(fā)生［14］。本研究中，將血小板凝膠與通脈活血湯聯(lián)合應(yīng)用于III-IV級(jí)糖尿病足患者的治療中，中西結(jié)合、內(nèi)外兼顧，在促進(jìn)潰瘍愈合方面其臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且可明顯縮短潰瘍愈合時(shí)間，可顯著降低患者截肢率，提高患者生活質(zhì)量，不失為今后糖尿病足III-IV級(jí)的一種有效內(nèi)科保守治療手段，只得在今后臨床中廣泛推廣應(yīng)用。